女性外阴瘙痒与白念珠菌关系的研究

摘要

瘙痒为“引起搔抓欲望的不适感觉”。女性外阴瘙痒为皮肤性病科及妇产科门诊常见的主诉症状，其病因复杂并常常反复发作，严重影响病人的正常工作和生活。综合国内外相关研究发现外阴瘙痒主要病因有:外阴接触性皮炎，湿疹，外阴阴道念珠菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)，细菌性阴道病(Bacterial vaginosis， BV)等。
　　 VVC为外阴瘙痒常见病因，是各阶层育龄妇女中普遍存在的一种生殖系统感染性疾病，其病原菌是以白念珠菌（Candida albicans）为主的酵母菌，其他如光滑念珠菌（Candida glabrata）、热带念珠菌（Candida tropicadis）、近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）等占少数。其典型的临床症状为外阴阴道瘙痒、红肿及豆渣样阴道分泌物。其中十二个月中反复发作4次及4次以上的有症状VVC称为复发性外阴阴道念珠菌病（Recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）。美国2007年统计资料显示约75％的女性一生中至少患过一次VVC，其中40％～50％的女性发病2次或以上。
　　 虽然VVC为外阴瘙痒常见病因，VVC的诊断需要结合临床表现及相关实验室检查。但临床中发现很多就诊的外阴瘙痒患者，特别是有VVC病史的患者，就诊之前会自行使用抗真菌制剂，而这部分病人中只有一部分就诊时被临床医师确诊为VVC，是否在外阴瘙痒患者中存在抗真菌药物的滥用值得我们进一步研究。
　　 白念珠菌（C.albicans）是念珠菌属中最常见的致病菌，也是引起VVC最常见的致病菌。虽然近年来随着抗真菌药物的广泛使用，白念珠菌作为病原菌在VVC发病中比例有所下降，但仍占念珠菌属病原菌的大部分。正是因为白念珠菌在VVC发病中的重要地位，因此对VVC发病机制的研究主要集中在白念珠菌。近年来对白念珠菌毒力因子的研究主要集中在三个方面:粘附力，酶类及菌相转换。对VVC发病机制的研究集中在免疫机制方面，包括先天性免疫，获得性免疫，以及阴道局部超敏反应等。
　　 很多外阴瘙痒就诊患者有VVC病史，但当菌学转阴后瘙痒症状不能得到有效缓解。Marinoff等曾对13名有VVC病史的外阴痛患者进行抗真菌药物及赋型防腐剂的斑贴试验，但结果均为阴性。同时对10名患者进行了白念珠菌变应原皮内试验，1名患者出现瞬间弱阳性反应，2名患者在48小时出现迟发型超敏反应(Delayed type hypersensitivity，DTH)，研究没有设对照组。我们提出假设:念珠菌前期感染可以改变患者再次暴露于白念珠菌抗原后细胞因子环境的改变，进一步导致患者对定植于此区域的低浓度白念珠菌发生超敏反应，导致患者瘙痒症状久治不愈。为了验证这种假设，我们对VVC患者及VVC治疗后外阴瘙痒持续存在的患者进行白念珠菌斑贴试验及皮肤点刺试验(Skin prick test，SPT)，目的是为了明确这部分病人外阴瘙痒症状是否与念珠菌过敏有关。
　　 1.女性外阴瘙痒患者病因学及自行外用抗真菌药物调查分析
　　 1.1.目的
　　 了解我院女性外阴瘙痒就诊患者的病因学分布情况，调查分析这些女性患者VVC病史及就诊前自行外用抗真菌药物情况。
　　 1.2.对象和方法
　　 对象:调查对象为2011.2～2011.6南京军区南京总医院皮肤科及妇产科门诊以外阴瘙痒为主诉的女性就诊患者262例。
　　 方法:
　　 (1)按照相关诊断标准，对外阴瘙痒患者进行详细的体格检查及相关实验室检查，调查分析女性外阴瘙痒患者的病因学分布。
　　 (2)采用横断面研究的方法，设计调查问卷，调查分析我院就诊女性外阴瘙痒患者的病因学分布情况。回顾性分析这些女性患者VVC病史及就诊前自行外用抗真菌药物等情况。
　　 1.3.结果
　　 (1)患者一般情况
　　 记录的262例研究对象，平均年龄为36岁(18～80岁)，外阴瘙痒患者主要集中在21～30岁和31～40岁。已婚妇女205例(78.2％)，未婚妇女59例(22.5％)。症状持续平均时间为12.8月（1天～12年)，瘙痒病程随年龄增加而逐渐增长，以≥50岁年龄层患者瘙痒病程最长(28.7月)。
　　 (2)女性外阴瘙痒患者病因学分布情况
　　 女性外阴瘙痒患者就诊时病因学诊断:感染性因素，混合感染及非感染性因素分别为192例(73.3％)，14例(5.3％)和56例(21.4％)。其中感染性因素中VVC(30.2％)为最常见原因，混合感染中最常见为VVC合并BV(4.2％)。在非感染性因素中接触性皮炎(7.6％)及湿疹(6.1％)为引起外阴瘙痒最常见病因。
　　 (3)外阴瘙痒患者自行使用外用药物情况
　　 262例就诊的外阴瘙痒患者，就诊之前自行使用药物治疗瘙痒症状的患者157例(59.9％)，在这157例患者中使用过抗真菌药物的患者96例。
　　 (4)外阴瘙痒患者自行使用抗真菌药物的情况
　　 96例自行使用抗真菌药物的患者中，只有30例就诊时通过实验室检查诊断为VVC。
　　 262例患者按照有无VVC病史可以分为两组:VVC病史组和无VVC病史组。本次就诊时两组真菌镜检阳性率比较差异无统计学意义(x2=0.645，P=0.422);而两组之间就诊前抗真菌药物自行使用率比较差异有统计学意义(x2=35.852，P=0.000)。
　　 1.4.结论
　　 (1)外阴瘙痒患者主要集中20～40岁性生活较活跃的年龄层。
　　 (2)外阴瘙痒的病因学复杂多样，包括感染性和非感染性因素，其中感染性因素中VVC为最常见病因。
　　 (3)许多外阴瘙痒患者根据既往临床确诊的VVC病史使用抗真菌药物，但仅靠VVC病史并不能可靠的诊断VVC。
　　 (4)对于每位就诊的外阴瘙痒患者来说，最重要的是对其病因的明确诊断以及选择适当的治疗方法。在没有明确的临床诊断之前，各种外用药物包括抗真菌制剂的滥用会使局部的情况变得更加复杂。
　　 2.外阴瘙痒与白念珠菌过敏关系的研究
　　 2.1.目的
　　 自制白念珠菌斑贴试剂，采用斑贴试验及点刺试验的方法研究外阴瘙痒与白念珠菌过敏之间的关系。
　　 2.2.对象和方法
　　 对象:调查对象为南京军区南京总医院皮肤科及妇产科门诊以外阴瘙痒为主诉的59例女性患者，其中33例为VVC患者、26例为有VVC病史患者。对照组为28例皮肤科门诊皮炎湿疹女性患者，无外阴瘙痒症状，无VVC病史，阴道分泌物真菌直接镜检阴性。在患者知情同意的情况下对其进行白念珠菌斑贴试验及点刺试验。
　　 方法:
　　 (1)自制白念珠菌斑贴变应原，浓度分别为0％、0.4％、1％、4％、20％。
　　 (2)对试验对象分别进行自制白念珠菌斑贴变应原的斑贴试验，及商品化白念珠菌变应原的点刺试验。
　　 (3)对VVC组外阴瘙痒患者进行念珠菌培养及CHROMagar念珠菌鉴定培养。
　　 2.3.结果
　　 (1)患者一般信息
　　 共有87例受试者参加本试验，平均年龄为34岁(20～72岁)。VVC组外阴瘙痒患者瘙痒程度分布分别为:重度11例(33.3％)、中度8例(24.2％)和轻度14例(42.4％);VVC病史组外阴瘙痒患者瘙痒程度分布分别为:重度5例(19.2％)、中度8例(30.8％)和轻度13例(50％)
　　 (2)每位试验对象至少一种浓度白念珠菌斑贴阳性记为阳性反应。VVC组中共有18例(54.5％)患者斑贴阳性;VVC病史组共有13例(50％)患者斑贴阳性;对照组中有5例(17.9％)患者斑贴阳性。
　　 VVC组与VVC病史组之间斑贴阳性率差异无统计学意义，(x2=0.120，P=0.728); VVC组与对照组之间斑贴阳性率差异有统计学意义，(x2=8.681，P=0.003);VVC病史组与对照组之间斑贴阳性率差异有统计学意义，(x2=6.268，P=0.012)。
　　 (3)部分患者对低浓度白念珠菌斑贴反应较高浓度白念珠菌更加明显。
　　 (4)所有试验组患者白念珠菌点刺试验均为阴性。
　　 (5)进行斑贴试验的VVC患者的培养结果:白念珠菌24(72.7％)例，非白念珠菌9(27.3％)例，其中光滑念珠菌6例，热带念珠菌3例。且培养结果为白念珠菌与非白念珠菌患者的斑贴阳性率之间差异无统计学意义(P=1.000)
　　 2.4.结论
　　 (1)本研究发现用自制的白念珠菌过敏原能引起外阴瘙痒患者阳性斑贴反应，并且阳性率明显高于皮炎湿疹对照组。由此我们得出结论白念珠菌过敏反应与外阴瘙痒关系密切，这也为部分患者外阴瘙痒的治疗提供新的思路。
　　 (2)阴道分泌物培养结果为白念珠菌与非白念珠菌的女性外阴瘙痒患者斑贴阳性率之间差异无统计学意义，说明白念珠菌与非白念珠菌之间可能具有相同的抗原决定簇或存在交叉过敏反应。

目录

摘要

前言

第一章 女性外阴瘙痒患者病因学及自行外用抗真菌药物调查分析

1 目的

2 对象与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

第二章 外阴瘙痒与白念珠菌过敏关系的研究

1 目的

2 对象与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

参考文献

综述

附录

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