表皮生长因子受体基因突变对非小细胞肺癌根治性术后化疗效果影响的临床观察

摘要

[背景]:非小细胞肺癌(NSCLC)数量约占所有肺癌患者85％，其中腺癌和鳞癌各占30％-50％，其治疗策略由TNM分期决定。按肺癌国际TNM分期标准可将肺癌分为0-Ⅳ期，根据2011年卫生部发布的原发性肺癌诊疗规范，Ⅰ期、Ⅱ期、部分ⅢA期患者可采用根治性手术治疗，而部分ⅢA期、ⅢB期及Ⅳ期则无法完整切除，对无法手术或暂时无法手术患者均鼓励及时放化疗。
　　 2003年法国The International Adjuvant Lung Cancer Trial(IALT)是首个证明术后化疗可延长生存的前瞻性研究。该研究入组1867例Ⅰ-Ⅲ期NSCLC术后化疗患者，含铂化疗组接受长春碱类+vp-16联合化疗3-4个周期并选择性加放疗，另一组为对照组，中位随访56个月，结果显示术后化疗组对比对照组组5年生存率提高4％(44.5％ vs40.4％，HR=0.86，95％CI:0.76-0.98，P＜0.03)，化疗组5年无病生存率亦有优势(39.4％ vs34.3％，HR=0.83，95％CI:0.74-0.94，P＜0.003)。该研究于2008年ASCO年会报道随访至7.5年辅助化疗组无生存获益(HR=0.91，95％CI:0.81-1.02，P=0.10)，但在无病生存率则持续获益(HR=0.88，95％ CI:0.78-0.98． P=0.02)。
　　 IALT研究之后相继有研究肯定术后辅助化疗的作用，2004年ASCO年会美国CALGB9633试验入组344例ⅠB术后NSCLC，化疗组接受紫杉醇+卡铂4周期化疗，随访5年，化疗组4年生存率增加12％(71％vs59％，p＜0.05)，但5年生存率无差异(60％vs57％，p=0.32)，进一步分层分析显示，对于Ⅰ期患者术后辅助化疗仅对肿瘤＞4cm的ⅠB病变有意义。加拿大JBR.10研究首次使用了三代化疗药进行对比，患者分为接受4周期诺维本+顺铂的化疗组与对照组，该研究共入组482例患者，均为ⅠB或Ⅱ期NSCLC，随访时间9年，辅助化疗组的5年生存率提高了15％(69％vs54％，P=0.03)，是辅助化疗提高生存率的最高报道，分层分析表明获益局限于有淋巴结转移(N1)的患者，ⅠB期肿瘤直径≥4cm与获益相关(P=0.022)，直径＜4cm者不获益(HR=1.73，P=0.06)。2005年美国ASCO年会ANITA实验组入组840例术后IB-ⅢA期NSCLC患者，随机分为4个周期的诺维本（长春瑞滨）+顺铂组和对照组，辅助化疗组5年生存率提高8％(51％vs43％)，7年生存率提高8.4％(45.2％vs36.8％，p=0.013)。LACE(TheLung Adjuvant Cisplatin Evaluation)meta分析汇总分析了以上临床研究，结果显示Ⅱ期和Ⅲ期获益明显，不同化疗方案生存获益无统计学差异(P=0.26)。日本的优福啶(UFT)试验结果则显示口服UFT化疗组具有生存改善优势(P=0.047)，尤其是T2N0期患者。德国TREAT试验进行NSCLC术后培美曲塞/顺铂与诺维本/顺铂对比辅助化疗，入组患者均为ⅠB-ⅢA期，结果显示辅助化疗耐受性好，没有提前出组情况和非癌症或治疗相关死亡。血液学毒性和非血液学毒性均在安全范围内。患者的肿瘤进展时间和总生存获益，且该方案毒性小于诺维本联合顺铂，而长期生存结果值得期待。
　　 国内外尚有研究显示，含铂化疗方案可有效延长ⅠB期患者的无瘤生存时间，同时，NP方案术后化疗令Ⅱ-Ⅲ期患者5年生存率提高了13％-16％，且可推迟脑转移发生时间。因此，对于根治性术后的NSCLC患者，除了ⅠA和部分ⅠB外，高危ⅠB期（低分化或神经内分泌癌、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4 cm、脏层胸膜受累）-ⅢA期均推荐术后给予化疗，且包括ⅠB期在内的根治术后化疗可延长生存已定论。ⅢB期和Ⅳ期患者可根据EGFR突变检测选择传统放化疗或分子靶向治疗。
　　 近年，NSCLC分子靶向治疗最主要的进展在于认识到表皮生长因子受体(EGFR)在肺癌发生中的作用，根据Lynch和Paze等报道，EGFR基因突变将提高对应的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)活性，与患者对分子靶向药物吉非替尼(Gefitinib)的敏感性有关，吉非替尼对EGFR酪氨酸激酶基因编码区突变型肿瘤的有效率达70％，明显高于无突变的野生型肿瘤(10％)。此后研究显示，对于接受过多周期化疗而病情难以控制的ⅢB、Ⅳ期肺腺癌患者，吉非替尼是治疗首选，可取得长期疗效并能安全耐受。
　　 综上所述，非小细胞肺癌目前治疗方案可简单表达为:→手术(ⅠA-部分ⅢA)→术后观察随访（ⅠA、部分ⅠB）TNM分期→术后放化疗(高危ⅠB-ⅢA)→无法手术（部分ⅢA-Ⅳ）→放化疗（野生型）→化疗并分子靶向治疗（EGFR突变型）
　　 根据国内外一些学者的研究显示:在非小细胞肺癌中，腺癌突变率接近50％，其中的支气管肺泡癌突变率更高;亚洲人群，女性比男性患者突变率高;而鳞癌突变率较低。目前根治性手术后患者仍推荐常规化疗，而EGFR分子靶向药物尚未应用于NSCLC根治性手术后的辅助治疗中，但多项多中心随机对照研究均在进行中，结果值得期待。已有研究显示对于晚期NSCLC患者，EGFR基因突变型患者对化疗敏感性优于野生型患者，那么EGFR突变状态是否对ⅠB-ⅢA期NSCLC术后患者化疗效果产生影响？本研究即对此进行探讨。
　　 [目的]:1、通过ARMS法检测ⅠA-ⅢA非小细胞肺癌患者的总体突变率，比较不同病理分型、不同性别、不同吸烟史患者EGFR基因突变率。2、研究根治术后、EGFR基因突变型患者和野生型患者化疗无病生存期(DFS)及WHO标准下化疗药物毒性反应程度的差别是否具有统计意义。
　　 [方法]:1、收集2011-1-1-2011-6-1南方医院胸心血管外科同一医疗组的ⅠA-ⅢA期根治术后的肺癌患者新鲜肿瘤组织共40例，行EGFR基因检测，手术方式为全胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术，检测方法统一采用ARMS法，试剂盒为AmoyDx ARMS试剂盒，检测出根治术后肺癌患者EGFR基因总突变率、不同临床特征下的基因突变率。2、高危ⅠB-ⅢA期根治术后的所有肺癌患者均接受标准含铂两药（铂类+紫杉醇类）化疗，每3-4周一次，化疗剂量由体表面积决定。3、每次化疗前先行胸部正侧位片或胸部增强CT、常规心电图及三大常规化验，第四次化疗前行全身检查（全身PET-CT或头颅磁共振+胸部增强CT+全身骨显像+腹部超声），以观察患者病情变化，四次化疗结束后定期观察，每两-三月行胸部正侧位片或胸部增强CT复查，每半年行全身检查。4、将接受化疗的患者分为EGFR基因突变组及野生组，随访并对比两组患者，随访内容主要为患者的无病生存期、化疗后毒性反应，随访时间定为18个月，患者总生存时间小于18个月则随访至患者死亡结束。
　　 [结果]:40例根治性肺癌组织中检出EGFR基因突变19例，基因突变检出率47.5％。其中鳞癌患者18例，EGFR基因突变4例，突变率为22.2％;腺癌患者22例，EGFR基因突变15例，突变率为68.2％;突变率比较p＜0.05，存在显著性差异。19号染色体突变7例，占比36.8％;21号染色体突变10例，占比52.6％;19号及21号染色体均突变2例，占比10.5％。吸烟肺癌患者共18例，EGFR基因突变7例，突变率为38.9％，不吸烟肺癌患者共22例，EGFR基因突变12例，突变率为54.5％，突变率比较p＞0.05;女性患者11例，EGFR基因突变8例，突变率为72.7％，男性患者29例，EGFR基因突变11例，突变率为37.9％，突变率比较p＜0.05。本组40例患者的临床病例资料均无失访，随访率为100.0％。根据术后病理分期，高危ⅠB-ⅢA期患者共28例，EGFR基因突变阳性患者11例，其中鳞癌3例，腺癌8例;突变阴性患者17例。所有28例患者术后均接受标准含铂两药化疗方案化疗。11例EGFR基因突变阳性患者胃肠道反应:0度7人(63.6％)，Ⅰ度3人(27.3％)，Ⅱ度1人(9.1％)，Ⅲ度0人(0％)，Ⅳ度0人(0％);17例EGFR基因突变阴性患者胃肠道反应:0度10人(58.8％)，Ⅰ度5人(29.4％)，Ⅱ度2人(11.8％)，Ⅲ度0人(0％)，Ⅳ度0人(0％)。两组患者化疗胃肠道副反应比较无统计学差异。11例EGFR基因突变阳性患者化疗骨髓抑制表现:0度9人(82％)，Ⅰ度2人(18％)，Ⅱ度0人(0％)，Ⅲ度0人(0％)，Ⅳ度0人(0％);17例EGFR基因突变阴性患者化疗骨髓抑制表现:0度11人(65％)，Ⅰ度6人(35％)，Ⅱ度0人(0％)，Ⅲ度0人(0％)，Ⅳ度0人(0％)，两组患者化疗骨髓抑制表现比较无统计学差异。其他化疗毒性反应包括肝肾功能损害、神经毒性反应、过敏反应、心血管反应等均少见或未发现，28例患者均可顺利完成当次疗程的完整化疗方案。11例EGFR基因突变患者的DFS6个月为100％，12个月为100％，18个月为90.9％;17例EGFR基因无突变患者的DFS6个月为70.6％，12个月为47.1％，18个月为35.3％。两组病例间12月及18月DFS比较有显著性差异。
　　 [结论]:非小细胞肺癌患者EGFR基因突变与病理类型相关，腺癌突变率较鳞癌高;与性别相关，女性患者突变率较男性高;根治性手术后EGFR突变组较野生组辅助化疗12月及18月DFS高，而毒副反应无统计学差异。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 资料与方法

2．1 临床资料

2．2 突变检测

2．3 临床治疗

2．4 临床指标及评价标准

2．5 统计学分析

第三章 结果

3．1、基因突变的检出率

3．2、基因突变与患者临床特征之间的关系

3．3、临床观察结果

第四章 讨论

4．1 NSCLC的术后辅助治疗

4．2 NSCLC化疗与EGFR-TKI副反应

4．3 铂类、紫杉醇及EGFR-TKI药物机制

第五章 结论

参考文献

攻读学位期间成果

中英文缩略词对照表

致谢

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