采用X-Cone的经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的比较研究

摘要

背景和目的：现代外科发展的趋势是微创，腹腔镜技术和器械的快速进步推动着外科手术向更加微创和美容的方向发展。上世纪80年代末期，法国的Mouret医生完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术，开创了微创外科手术的新纪元，之后腹腔镜手术蓬勃发展，1991年我国开始开展腹腔镜胆囊切除术。经自然腔道内镜手术(NOTES)正是在微创的背景下应运而生的，它将微创的理念发挥到了极致，实现了无瘢痕(no scar)手术，减小术后疼痛，加快术后康复，但由于其技术设备的限制及一些目前难以克服的困难，尚难推广。单孔腹腔镜手术(LESS)被认为是从传统腹腔镜手术到NOTES的一项过渡技术。单孔腹腔镜手术最早应用于妇科，上世纪70年代有人报道了腹腔单穿刺置入内镜进行输卵管结扎手术。LESS最早应用于普外科是在上世纪90年代，1992年Pelosi进行了第一例经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，第一例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术由Navarra于1997年报道。国内从2007年开始有报道探索实施经脐入路腹腔镜手术，并于2008年成功实施了国内第一例真正意义上的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(TU-LESC)，之后国内相继有多家医院开展TU-LESC。目前国内很多医院开展的TU-LESC大都使用传统腹腔镜器械进行操作，也有部分医院使用专门为单孔腹腔镜手术设计的器械来进行手术。X-Cone是专门为单孔腹腔镜手术设计的操作鞘，可经脐建立单孔腹腔镜手术的操作通道，借此实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，并能反复消毒使用。广东省人民医院肝胆外科从2011年4月开始开展TU-LESC，采用X-Cone经脐建立单孔腹腔镜手术的操作通道实施胆囊切除术。
　　 本研究旨在通过将采用X-Cone的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)进行比较，探讨采用X-Cone的经脐单孔腹腔镜胆囊切除的可行性、安全性和优势。
　　 研究方法和研究过程：广东省人民医院肝胆外科从2011年4月开始采用X-Cone经脐建立操作通道实施TU-LESC，手术均由简志祥主任医师完成。本研究的入组标准为:①术前经影像学确定为胆囊良性疾病，有手术指征者（有反复腹痛发作的胆囊结石，最大径≥0.7cm的胆囊息肉样病变，无症状的胆囊结石或胆囊息肉最大径＜0.7 cm但患者强烈要求手术切除胆囊者）;②胆总管不扩张，未合并其他胆道疾病，血清转氨酶、胆红素无异常;③近1个月内无急性胆囊炎发作史;④无上腹部手术史;⑤全身情况能够耐受手术者。
　　 从开展该手术始，设计《腹腔镜胆囊切除术患者资料统计表格》，每位患者记录一份。患者入院后进行评估，主要记录患者术前基本资料包括:姓名、住院号、性别、年龄、身高、体重、体质指数(BMI)、主诉、影像学检查、合并的其他疾病、有无腹部手术史和术前诊断。实施手术后，记录患者术中情况包括:手术时间、术中出血量、术中所见的其他器官情况、胆囊标本情况、术中粘连情况以及手术是否中转为传统腹腔镜胆囊切除术或者开腹手术。手术后到患者出院后随访，记录患者术后情况包括:术后住院天数、术后石蜡切片病理诊断、术后患者疼痛情况(VRS法评估)、手术切口情况、术后其他并发症发生情况以及术后门诊或电话随访情况。从2011年4月到7月，经过开始实施的前30例手术，术者手术的熟练程度有所提高，手术时间缩短并趋于稳定，认为已经渡过学习期。至2012年8月，总共实施TU-LESC130例，将30例以后的100例患者设为观察组(TUES组，n=100)。搜集简志祥主任医师在2011年4月以前实施的100例三孔LC的患者病例资料，并对这100名患者进行电话随访，按照《腹腔镜胆囊切除术患者资料统计表格》记录患者相关信息，将此100名患者作为对照组(LC组，n=100)。
　　 两组间患者资料用SPSS13.0统计软件进行比较分析。计量资料用Kolmogorov-Smirnov检验是否服从正态分布:服从正态分布者用x±s表示，应用两独立样本t检验比较;若不服从正态分布，则用中位数（最小值～最大值）表示，应用Mann-Whitney U检验比较。计数资料应用x2检验比较。
　　 研究结果：两组患者术前一般资料的比较差异无统计学意义，具有可比性:性别(x2=0.998，P=0.320)，年龄（t=-0.532，P=0.595），BMI（Z=-0.836，P=0.403），术前诊断(x2=1.725，P=0.422)。TUES组100例中，1例因术中位于胆囊管的结石被挤入胆总管而中转开腹手术（手术时间173 min，术后住院时间15 d），2例因脐距胆囊较远，常规超声刀不能到达胆囊，于剑突下增加1个穿刺孔后再手术;LC组无中转开腹。两组手术时间（Z=-1.151，P=0.250）和术中出血量(Z=-1.304，P=0.192)差异无统计学意义。TUES组术后35％患者主诉轻度疼痛，其余患者未主诉明显疼痛;LC组术后7％患者主诉中度疼痛、尤其以剑突下切口最为疼痛，给予曲马多针止痛，46％患者主诉轻度疼痛，其余患者未主诉明显疼痛。疼痛评分TUES组比LC组低[TUES组0(0～1) LC组1(0～2)，Z=12.870，P=0.004]。TUES组术后住院时间较LC组缩短[TUES组1(1～15)LC组2(1～5)，Z=-9.667，P＜0.001]。两组术后均无转氨酶、胆红素及血红蛋白的显著改变，无切口渗血渗液。TUES组无切口感染;LC组3例剑突下切口感染。TUES组1例术后出院当天晚上出现腹痛、发热，急诊入院行剖腹探查发现小肠有一处穿孔，考虑原因为该患者存在腹壁与肠管粘连，行单孔手术切开腹膜时误伤肠管所致;LC组无腹痛、发热、黄疸。两组均无切口疝发生。
　　 结论和意义：广东省人民医肝胆外科开展采用X-Cone的单孔腹腔镜胆囊切除术至今已成功实施超过200例手术，包括本研究中所提及的130例手术，说明采用X-Cone经脐建立单孔腹腔镜手术通道实施的胆囊切除术是安全可行的。
　　 临床应用过程中，我们体会到TU-LESC有以下优势:①只有脐下一个切口，术后美容效果明显较传统三孔LC好，且术后疼痛轻，术后住院时间短。②脐下切口较传统LC的穿刺孔大，较易取出胆囊，且取胆囊时有X-Cone操作鞘保护切口，减少切口感染的机会。③X-Cone操作鞘可反复消毒使用，不像一次性操作鞘那样增加患者的手术费用。
　　 TU-LESC也有其局限性，如违背了三角形分布原则，手术器械相互干扰、操作空间狭小，其脐下的切口较传统腹腔镜手术长等，也可出现胆囊管处结石被挤入胆总管、放置操作鞘时肠管损伤，这也是传统LC常见的并发症。
　　 结合我科实施TU-LESC的经验和文献报道，TU-LESC的适应证为:①有LC的手术指征。②近期无胆囊炎发作史，估计右上腹无严重粘连，无上腹部手术史。③患者体形适中（不可过于肥胖，因为过于肥胖难以放置X-Cone操作鞘;身高也不能太高，否则脐部与胆囊距离较远，一些常规器械无法达到）。随着术者操作水平熟练和手术器械的发展，TU-LESC的手术适应证也会不断扩大，向传统的LC靠拢。
　　 实施TU-LESC过程中，我们有如下体会:①使用STORZ公司的四弯无创抓钳暴露胆囊三角，扶镜助手的光学镜与术者操作器械形成交错位置，利用30°斜视镜的角度特点，可增加手术操作视野，从而形成三角形的操作关系。②剥离胆囊时可以顺行剥离，也可逆行剥离，还可以两者相结合剥离。③如果粘连较严重或患者脐部距离胆囊较远，常规超声刀无法到达，可增加一个5 mm的穿刺孔进行两孔腹腔镜手术，或中转开腹手术。④在放置X-Cone操作鞘时，切开白线后，腹膜应该用血管钳钝性撑开，以避免损伤粘连的肠管。⑤术中遇到严重粘连应先耐心分离，不可一开始就放弃，中转手术。⑥实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的同时可附加其他手术。⑦解剖胆囊管时，尽量不要用操作钳挤压胆囊管，避免胆囊管的结石进入胆总管。
　　 微创是现代外科研究的热点， NOTES实现了无瘢痕手术，但因技术设备的限制，目前尚未能广泛应用于临床。TUES被认为是从传统腹腔镜手术到NOTES的一项过渡技术，是现阶段最具可行性的“noscar”技术。自从国内实施第一例TU-LESC以来，目前已有多家医院相继开展TU-LESC。采用X-Cone实施的TU-LESC是一项可行的、安全的、经济的手术方式，较传统的腹腔镜胆囊切除术美容效果更好，术后疼痛更轻，术后恢复更快，也将成为胆囊良性疾病手术治疗的主流方式，值得在有条件开展腹腔镜手术的医院推广实施。

目录

摘要

背景

1．1 经自然腔道内镜手术(NOTES)

1．2 单孔腹腔镜手术(LESS)

1．3 本研究中使用的单孔腹腔镜手术器械

资料与方法

2．1 入组标准

2．2 病例资料

2．3 手术方法

2．4 记录方法和内容

2．5 统计学方法

分析过程与结果

讨论

4．1 从腹腔镜手术到NOTES

4．2 手术机器人在微创外科的应用

4．3 采用X-Cone的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的适应证

4．4 采用X-Cone的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的优势

4．5 采用X-Cone的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的局限性

4．6 采用X-Cone的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术经验

4．7 单孔腹腔镜手术的展望

总结

参考文献

综述 单孔腹腔镜胆囊切除术的研究进展

攻读学位期间成果

附录1 腹腔镜胆囊切除术患者资料统计表格

致谢

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