社区人群代谢综合征与慢性肾脏病相关性研究

摘要

目的: 不论是在发达国家还是在发展中国家，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)、高血压、糖尿病和心血管疾病都构成了当今最主要的慢性非传染性疾病，这些患者中相当一部分会发展成为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)而需要依赖透析和移植治疗。在西方国家，高血压和糖尿病已成为ESRD最主要的病因，成为世界各国政府和人民不堪重负的医疗负担。近年来，尽管在CKD治疗方面已经取得了一些进展，但CKD对公众健康而言仍是一个挑战。CKD是ESRD和心血管疾病的主要风险因子，而心血管疾病在尿毒症患者中是首要的死亡因素。血液透析患者中的心源性死亡是一般人群的十倍以上。代谢综合征(metabolic syndrome，MS)指的是一系列的代谢异常（肥胖、高血糖、血脂异常、高血压），和胰岛素抵抗有关，通常伴随着超重或者肥胖症状。MS被认为会增加心血管疾病、CKD、2型糖尿病的患病风险以及全因死亡率。MS在全世界泛滥，不同国家的患病率在10％～40％之间。新近研究显示，MS是CKD的重要危险因素之一。为更好的理解CKD和MS的相关性，并且在糖尿病病人尿液exosome中进行糖尿病肾病早期标志物的筛查，为进一步实现早期糖尿病肾病诊断仪产业化提供理基础，欧盟科技部联合南方医科大学启动了欧盟第7框架项目-生物标记物在糖尿病纳米技术和影像中的应用。本课题为该项目在珠海市的流行病学调查部分。本项目得到了欧盟科技部和广东省科技厅的资助，旨在获取社区居民CKD、MS及其相关组分如糖尿病、高血压、糖尿病、甘油三酯、高密度脂蛋白以及尿酸的流行病学资料，研究CKD危险因素，及其与MS及其组分的相互关系，为加强CKD及其主要相关疾病的防治研究提供科学依据。 1.探讨在珠海市社区人群中，MS与患CKD风险之间的相关性; 2.探讨在珠海市社区围绝经期人群中，MS与患CKD风险之间的相关性; 3.探讨在珠海市社区40岁以上人群中甘油三酯腰围(Hypertriglyceridemic Waist，HW)表型和CKD风险之间的相关性; 4.比较在珠海市社区人群中，内脏肥胖指数(visceral adiposity index，VAI)、HW表型和患CKD风险之间的差异; 5.探讨在社区糖尿病前期和糖尿病人群中，非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fattyliver disease，NAFLD)和CKD的相关性; 6.建立大样本CKD以及MS人群信息库，为前瞻性随访做准备。 方法: 1.社区人群MS和CKD的相关性研究 这项横断面研究是在珠海市香洲区湾仔镇完成的。在2012年6月到10月，对2142名社区居民，年龄18～75岁，进行资料收集，使用多阶段分层整群随机抽样的方法来对研究对象进行分组。第一步，在湾仔镇随机选择两个社区;第二步，在这两个选择的社区内，随机选取500个家庭作为研究目标家庭。第三步，选取在这些家庭中，年龄在18到75岁之间的所有人作为研究对象。利用这种方法，2603个居民中有2142名居民完成了调查研究，应答率为82.2％。研究对象主要是通过邮件和家访招募的。首先，我们通过邮件通知受访者。接着我们就上门拜访这些家庭并进行问卷调查。所有参与者都签署了知情同意书，这项研究获得南方医科大学第三附属医院伦理委员会批准，该研究按照赫尔辛基宣言和伦理审查流行病学研究的国际准则的原则来进行。 资料收集 社会人口学特征，包括个人健康史（冠心病、中风、高血压和糖尿病）和生活方式（吸烟、饮酒、饮食习惯和身体活动）通过调查问卷获得。在早上8:00至11:00，用标准的方式测量身高、体重、腰围和血压。研究对象至少休息5分钟以后，由受过培训的护士使用完全封闭水银台式血压计（型号XJ300/40-1，上海，中国）来进行测量2次，最小精确度达2mmHg，.第一和第四柯氏音时的所测的血压分别代表收缩压和舒张压。记录两次测量的收缩压和舒张压的平均值。 采集空腹血液，进行血清分离，血糖水平（己糖激酶参考方法）和肌酐水平（酶法）由自动分析仪（日立7170，东京，日本）测定。血清高密度脂蛋白(HDL)（上海Gensource Co.，Ltd，上海，中国）、胆固醇和甘油三酯（瑞士罗氏诊断学，曼海姆，德国）由化学试剂酶促的方法检测。高敏C-反应蛋白用酶免疫比浊法（Orion Diagnostica公司，芬兰Espoo）测定。尿白蛋白与尿肌酐采用新鲜晨尿或存储于4℃下少于1周晨尿样品来测定，尿白蛋白是由免疫比浊试验（欧迪诊断公司，科克，爱尔兰）来测定。尿肌酐采用谢斐动力学方法来测定。计算尿蛋白与尿肌酐的比例(ACR，mg/g)。 2.围绝经期妇女MS和CKD的相关性研究 这项横断面研究是在珠海市香洲区湾仔镇完成的。2012年6月到10月，对763名珠海市40到65岁的围绝经期妇女社区居民进行了进行了流行病学调查，共685名围绝经期妇女符合纳入标准。 资料收集与以上社区人群MS和CKD的相关性研究相同。 3.社区40岁及以上人群HW表型与CKD的相关性研究 我们从2012年6月到2012年10月收集了1753例年龄在40岁及以上的社区居民资料。采用多阶段分层随机整群抽样的方法。首先，在湾仔镇随机选取2个社区;其次，在所选取的两个社区中，随机抽样选取500个家庭作为目标家庭;再次，选取在所选取的家庭中40岁及以上居民作为研究对象。排除标准:性别、年龄、教育水平缺失;生活方式信息缺失（吸烟;饮酒;体育锻炼）;禁食少于10个小时;缺失腰围、血压(BP)、体重指数(BMI)、血糖、血清高密度脂蛋白(HDL)胆固醇和甘油三酯(TG)水平的信息的居民。共有1753名参与者从2198例居民中被筛查出，有效率为79.8％。根据HW表型的纳入及分组条件，组1:173例;组2:541例;组3:820例。参与者通过邮件和家访被纳入。首先，我们通过邮件通知参与者;然后我们拜访了参与者的家庭并填写了问卷的信息。所有参与者签署了知情同意书。 资料收集与以上社区人群代谢综合征和慢性肾脏病的相关性研究相同。 4.VAI,HW表型和CKD的相关性研究 与以上社区人群MS和CKD的相关性研究相同。 5.糖尿病前期和糖尿病人群中NAFLD和CKD相关性研究 这个横断面研究与我们以上研究相同，来自参与调查的2140患者中的334名患者纳入研究对象。纳入条件为有糖尿病病史和空腹血糖≥5.6mmol/L的患者。资料收集 NAFLD的诊断是由有经验的的超声科医生对参与者进行腹部超声检查所获得的，诊断采取双盲的原则。其余资料获得与以上社区人群MS和CKD的相关性研究相同。 6.诊断标准 6.1 MS的诊断标准 根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)的定义， MS定义如下:中心性肥胖（男性腰围≥90厘米或女性≥80厘米），并伴随以下的4个因素的任何2个:(1)甘油三酯水平:≥1.7 mmol/l;(2)高密度脂蛋白胆固醇(HDL):男性＜1.03 mmol/l，女性中＜1.29 mmol/l，;(3)血压(BP):≥130/85mmHg，或以前诊断高血压并接受过治疗;(4)空腹血糖(FBG):≥5.6 mmol/l，或以前诊断的2型糖尿病。 根据国家胆固醇教育计划(National Cholesterol Education Program，NCEP)成人治疗专家组Ⅲ(Adult Treatment PanelⅢ，ATPⅢ)标准，MS诊断标准为，满足以下5条的3条或以上，即可确诊:(1)男性:腹围≥90 cm;女性:腹围≥80 cm;(2)甘油三酯≥150 mg/dL或接受高甘油三酯的治疗;(3)男性:高密度脂蛋白＜40mg/dL;女性:高密度脂蛋白＜40mg/dL或者接受低高密度脂蛋白的治疗;(4)收缩压≥130 mmHg或者舒张压≥85 mmHg或者接受高血压的治疗;(5)空腹血糖≥100 mg/dL或者接受高血糖的治疗。 6.2 CKD诊断标准 估计肾小球率过滤(estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR)，通过适合中国人的MDRD方程获得:GFR(ml/min/1.73 m2)=175×(Scr)-1.234×(Age)-0.179×(iffemale，×0.79)。eGFR＜60 mL/min per1.73m2，定义为肾功能下降。尿白蛋白/肌酐比值大于30 mg/g定义为白蛋白尿。eGFR＜60 ml/min.1.73 m2或者白蛋白尿被定义为CKD。 6.3高血压和糖尿病诊断 高血压诊断标准为收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg或诊断为高血压并接受治疗。糖尿病诊断标准为空腹血糖≥7.0 mmol/l或者以前诊断糖尿病并接受治疗。 6.4 HW表型的定义 HW表型被定义为腰围升高(男性＞90cm和女性＞85cm)，以及高血清甘油三酯＞2.0mmol/L(177 mg/dl)。 6.5 VAI分数的计算 VAI根据以下公式计算 男性:[WC/39.68+(1.88×BMI)]×(TG/1.03)×(1.31/高密度脂蛋白) 女性:[WC/36.58+(1.89×BMI)]×(TG/0.81)×(1.52/高密度脂蛋白) 6.6 NAFLD的诊断标准 NAFLD的诊断是由有经验的的超声科医生对参与者进行腹部超声检查，排除不符合条件的参与者，且该医生对参与者信息未知。诊断标准包括:肝脏和肾脏之间回声的对比，肝脏结构中空隙的不清晰显影，肝脏的亮度和回声的减弱，以及模糊的血管结构。除外以下几点:(1)每周乙醇摄入量超标，男性＞140g/周，女性＞70g/周。(2)导致脂肪肝的特定疾病:如病毒性肝炎，药物引起的肝脏疾病。(3)乙肝或丙肝病毒阳性以及其他类型的肝脏疾病:包括原发性胆汁肝硬化，自身免疫性肝炎。 统计学分析 采用STATA软件（版本11）对资料统计分析。在正态分布的情况下，连续资料采用(x)±s来进行描述。非正态分布的连续变量采用中位数和四分位数间距来表示。分类变量用绝对和相对(％)值或比例来描述。双侧P值＜0.05定义为有显著差异。分类变量的比较采用x2检验，连续变量的比较采用Student's t检验或Wilcoxon秩和检验。危险因素分析采用logistic回归分析模型，P＜0.05具有统计意义。 结果： 1.社区人群MS和CKD的相关性研究 在我们的社区调查中，最初由2140个居民完成了调查，因为缺失血肌酐、血高密度脂蛋白、血低密度脂蛋白、血糖或者是ACR，418名社区居民被排除。最终，1724名社区居民纳入本研究，其中，383名社区居民患有MS，占所有研究对象的22.22％。所有的研究对象都为汉族，其中男性占37.29％。 1.1非MS和MS亚组基本特征:22.22％的居民患有MS。一般来说，同无MS的居民相比，患有MS的居民年龄更大，受教育水平更低(P＜0.001)。患MS者有较高的BMI、腹围、收缩压、舒张压、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、胆固醇、ACR、血甘油三酯、C反应蛋白以及较低的高密度脂蛋白和eGFR(P＜0.001)。患有MS的居民有较高的CKD患病率(P＜0.001)。 1.2 MS与CKD关系:在未调整分析中，MS和CKD相关(P＜0.001)。进一步调整混杂因素后，MS仍然和CKD相关。相对危险度为2.52(95％ CI1.84，3.54，P＜0.001)。进一步调整

目录

摘要

第一章 前言

参考文献

第二章 社区人群代谢综合征及其组分与慢性肾脏病相关性研究

第一节 中国南方人群代谢综合征和慢性肾脏病的关系

1．前言

2．方法

3．统计分析

4．结果

5．讨论

参考文献

第二节 围绝经期妇女MS和CKD的相关性研究

1．前言

2．方法

3．统计分析

4．结果

参考文献

第三节 中国40岁及以上人群甘油三酯腰围表型与慢性肾脏病的相关性研究

1．前言

2．方法

3．统计分析

4．结果

5．讨论

参考文献

第四节 内脏肥胖指数，HW表型和慢性肾脏疾病的风险

1．前言

2．方法

3．统计分析

4．结果

5．讨论

参考文献

第五节 糖尿病前期和糖尿病人群中非酒精性脂肪肝与慢性肾脏病的相关性研究

1．前言

2．方法

3．统计学分析

4．结果

5．讨论

参考文献

附录

附录一 符号表

附录二 发表论文

统计合格证明

成果

致谢

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