非语言性认知功能评估量表的编制及标准化

摘要

研究背景： 脑卒中后不仅会引起运动、感觉功能障碍，还常常导致认知功能障碍。这种脑卒中后出现的认知功能障碍称为卒中后认知功能障碍（post-strokecognitiveimpairment，PSCI），其发生机制可能与卒中后神经退行性病变与血管损伤的相互作用有关。卒中后认知功能障碍在临床很常见，并且与脑卒中后患者的康复结局密切相关，文献报道，脑卒中后3个月、6个月、1年、2年、3年分别有39％、44％～74％、35％、30％和32％的患者合并不同程度的认知功能损害，约有一半的PSCI患者在5年内发展成痴呆。PSCI在急性期最常见的表现是记忆力下降、执行功能障碍、注意力障碍及视觉感知和视空间功能损害。另外，视觉记忆、抽象思维、忽略等认知功能障碍也常有发生。在临床转归方面，一部分PSCI患者病情进展为痴呆，一部分患者认知障碍有所改善，这种改善大部分发生在卒中后6个月之内。但更长的时间内也可以观察到认知功能不同程度的恢复，部分患者恢复持续时间甚至可长达3年。 卒中后失语是脑卒中另一个常见的临床综合征，指由于急性脑血管疾病导致大脑语言中枢受损后出现的高级神经功能障碍，表现为听、说、读、写能力中某方面或某几个方面的障碍。国内外资料显示，高达21％～38％的卒中后幸存者存在失语。失语症患者的语言表达或理解障碍一方面增加了导致严重残疾的可能性，影响了患者社会功能的恢复;另一方面也给临床医生采用常规认知功能评估量表评定其损害程度带来了语言沟通上的困难。因此，卒中后失语患者的认知功能障碍往往被临床医生和康复治疗师所忽视。 近年来，由于认知神经心理学及信息加工模型学说的兴起，促使失语症治疗向精细化和专门化发展。国内外研究均表明，失语患者常合并不同程度认知功能障碍，语言功能与认知功能之间存在着密切的相互关系，表现为相互促进和相互影响。脑卒中后失语患者不能只考虑失语症的语言康复训练，而忽视认知功能障碍的恢复训练。对于这类患者，若能同时对二者进行综合训练，其语言表达能力的提高程度明显优于单纯的语言康复训练。例如，代欣等学者在研究认知功能训练对脑卒中后失语症康复疗效的影响时，发现将失语与认知损害相结合进行治疗康复，可以克服伴有的认知功能障碍对失语患者康复训练的不利影响。二者协同作用的结果，在听理解、命名、阅读及复述方面优于单独语言康复手段，提示联合语言和认知障碍治疗对患者语言交流能力的提高有显著意义。因此，准确有效地识别这些认知障碍有助于失语患者的治疗和康复，可为失语伴有认知功能障碍患者的语言康复训练提供新的思路和方法。 临床上对认知功能的评定包括总体认知功能、记忆力、语言理解、执行力、视空间结构能力及逻辑推理能力。目前用于认知功能障碍和痴呆筛查评估的量表，如简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、阿尔茨海默病评定量表认知分量表(Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale，ADAS-cog)、Mattis痴呆评估量表(Mattis Dementia Rating Scale，DRS)等在认知功能的评估中具有很强的语言依赖性，对于失语患者来说难以临床应用。为了弥补以上常规认知功能量表对语言依赖的缺陷，有学者开发出了一些非语言依赖性的认知功能筛查量表。方便了临床医生对卒中后失语等合并语言交流障碍患者认知功能损害的识别和评估。这些非语言依赖性的认知功能筛查量表的设计，有些主要是针对某些特殊人群，如儿童、聋哑人、受教育程度较低者;有些是针对脑损伤后患者;有些则是专门用于失语患者。它们均可在失语患者的认知功能检查中选用。但是仍然存在有很多局限性。例如，在作用对象上并不是完全针对失语患者;在测评项目上，这些量表仅仅是某个部分或其中的某个子项目可以应用于失语患者，并没有一套相对完整的专门的失语患者认知功能评定量表;另外已有的专门用于失语患者的认知功能评估量表目前也还没有在我国修订和应用。因此，尚无法评估该量表在我国失语患者中的临床应用价值。鉴于以上量表的局限性，在实践中建立既符合神经心理学测验要求、又符合认知障碍诊断标准要求的非语言性认知功能评估量表具有重要的临床意义。 研究目的： 建立适用于失语患者的非语言性认知功能评估量表(TheNon-language-based Cognitive Assessment，NLCA)，包括认知障碍诊断标准要求的相应范畴，并对其进行信度、效度检验，建立检测常模，评价其临床实用性。 研究对象： 本研究经医院伦理委员会批准(批件号:[2013]伦审字(063)号），在中国临床试验注册中心注册（注册号:ChiCTR-OCC-13003559）。 纳入标准(1)正常组:a、自愿参加本研究测试，并已获得口头知情同意;b、能够配合认知功能评估的全套检查，受教育年限不限;c、MMSE得分≥26分。(2)轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）组:a、符合美国精神疾病诊断统计手册第4版修订本(DSM-Ⅳ)制定的MCI诊断标准，MMSE和MoCA的记忆测查分值在年龄和教育程度相匹配对照组1.5SD以下;b、完成头部CT或MRI检查;c、余同正常组。(3)正常组中所选取的40例重测样本:a、愿意再次配合并能坚持完成的受试者;b、两次测评间隔时间超过2周。 排除标准(1)正常组:a、既往有影响认知功能相关疾病者;b、近1个月来存在焦虑、抑郁等负性情绪者;c、有影响认知功能检查的视力和听力障碍者。(2) MCI组:a、合并意识、精神等高级神经功能障碍者;b、近1个月来存在焦虑、抑郁等负性情绪者;c、有影响认知功能检查的视力和听力障碍者。(3)正常组中40例重测样本:a、在两次测评期间患过严重脑部疾患或精神障碍者;b、拒绝再次配合测评者。 正常组纳入77名受试者，来自南方医科大学南方医院住院患者的家属、陪护人员和附近生活小区的居民。MCI组纳入33例患者，来自于2012年7月～2013年1月于南方医科大学南方医院门诊或住院部的患者。因无法配合全部测验，剔除正常组受试者4例和MCI组患者3例，最终正常组73例受试者和MCI组30例患者进入该项研究。 研究方法： 1、参阅国内外相关文献，以“失语症、认知功能损害、评估工具”为关键词进行文献检索完成相关综述。选取适合失语症患者的非语言性相关认知功能评估项目，初步编制成一套适用于失语患者的认知功能评估量表。对10名卒中后失语症患者进行了预实验，并根据回馈信息及指导老师意见加以修改和整理形成最终的版本(The Non-language-based Cognitive Assessment NLCA)。 2、73例正常受试者和30例MCI患者均接受NLCA、蒙特利尔认知评估(MoCA)量表（中文版）的评估。由3名经过培训的神经心理学硕士研究生为评定员，操作时同时评定同一被试者。3名评定员均了解研究对象的临床资料情况，其中1名评定员负责询问受试对象和执行评定项目的各项操作，不参与计分。另外2名评定员根据第3名评定员的操作负责相互独立评分。另外从正常组受试者或MCI受试者样本中随机选取40例完成NLCA重测和听觉词语学习测验(AVLT)、Rey-Osterrieth复杂图形测验（CFT甲式）、Stroop色词干扰测验、瑞文标准推理测验A部分和WAIS数字广度。所有受试者签署书面知情同意书。尽量安排在统一、安静的环境中进行测试。在测试前收集所有受试者一般流行病学资料（性别、年龄、受教育年限等），然后对所有受试者使用NLCA及相关认知功能评估量表评估受试者的认知功能情况。记录好原始数据后采用SPSS13.0软件进行统计分析。各项测验的主要变量按照性别、年龄、受教育年限进行描述性分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，采用单因素分析;计数资料以率(％)或相对数构成比(％)表示。研究对象一般情况的比较采用卡方检验和t检验;各项计分的比较采用Mann-Whitney U检验，选用Cronbach'sα系数、相关性分析等检测信度和效度;相关性分析采用Pearson双变量相关分析。采用ANOVA进行组间多重比较。以MoCA＜26分作为认知功能障碍评定截断值，运用接受者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线法计算最佳的NLCA认知功能障碍的评定截断值，然后计算NLCA诊断认知功能障碍患者占所有同时被MoCA诊断为认知功能障碍患者的比例（敏感性）、NLCA诊断为非认知功能障碍患者占所有同时被MoCA诊断为非认知功能障碍患者的比例（特异性）、MoCA诊断为认知功能障碍患者占所有NLCA诊断为认知功能障碍患者的比例（阳性预测值）、MoCA诊断为非认知功能障碍患者占所有NLCA诊断为非认知功能障碍患者的比例（阴性预测值），从而判定NLCA诊断认知功能障碍的准确性和有效性。以α=0.05作为检验水准，以P＜0.05为显著差异，选择双侧检验。失访数据被删除。 研究结果： 1、量表的编制:本研究所编制的NLCA通过对初步形成的版本进行文化调适及预实验反馈结果回修、整理，并由课题组的指导老师及神经内科医师针对本量表内容进行讨论、修改形成最终版本NLCA。NLCA包括短时记忆力、注意力、逻辑推理、视空间能力、执行能力五个方面的测评。全部采用非语言性的图片和实物形式，以示范指导代替指导语。操作时间大约30分钟。 2、信度检验:1）NLCA内部一致性信度的Cronbach'sα系数为0.836，表明该量表具有较好的内部一致性。2）评分者之间信度:2名评定员在所有项目和总得分之间的Spearman相关系数均＞0.89（P＜0.01）。配对Wilcoxon符号秩和检验显示，2位评定员在所有项目评分之间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。3)重测信度:从正常组中随机选取40名被试者在随后的2～6周内进行重测，配对Wilcoxon符号配对秩和检验显示，评分者间所有项目复测相关性为0.895～0.953，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 3、效度检验:1）内容效度:五个分量表的总分和总量表总分的相关值均高于分量表分数间的相关度，显示该量表总的内容效度良好。2）效标效度:NLCA与MoCA间的相关及NLCA各分量表与当前认可的五个相应效标间的相关比较，结果所有项目均具有显著的相关性，即NLCA的各个分量表和总分均能有效地对认知功能进行相应的评估。3）区分效度:以MoCA为诊断标准时ROC曲线下面积(Area Under Curve，AUC)为0.899[95％可信区间（ConfidenceInterval，CI0.827～0.972]。选取70分为诊断截断值时，NLCA识别MCI患者认知功能障碍的敏感性为76.2％、特异性为88.9％、阳性预测值为84.0％、阴性预测值为86.0％。 4、NLCA的影响因素:经Pearson双变量相关分析检验，NLCA分析指标与受教育年限呈正相关，相关系数为0.852(P＜0.01);与年龄呈负相关，相关系数为-0.413(P＜0.01);和性别的相关性比较低，总分没有统计学上的显著相关性(P＞0.05)。 研究结论： 1、NLCA具有良好的信度、效度，是一种有效的、符合神经心理测验基本要求的认知功能评估方法，值得进一步推广; 2、选取70分为诊断截断值时，NLCA识别MCI患者认知功能障碍具有较高的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值; 3、受教育年限和年龄是NLCA得分的主要影响因素。

目录

摘要

前言

方法

2．1 研究对象

2．2 实验步骤

2．3 主要测评工具

2．4 技术路线图

2．5 统计方法

结果

3．1 研究对象的基线特征

3．2 信度检验

3．3 效度检验

3．4 NLCA识别轻度认知功能障碍的截断值

3．5 NLCA的影响因素

讨论

4．1 信度检验

4．2 效度检验

4．3 NLCA识别MCI的敏感性、特异性

全文总结

5．1 研究结论

5．2 课题创新点

5．3 论文不足

5．4 进一步展望

参考文献

综述 卒中后失语患者认知功能评估工具

中英文缩略词表

附录

攻读学位期间成果

致谢

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