椎管内阻滞后产妇神经损伤的相关原因分析

摘要

研究目的： 椎管内阻滞(neuraxial blockade)因其术中镇痛完善、肌松良好等优点广泛用于产科麻醉及分娩镇痛。除保证产妇、胎儿及新生儿安全外，减轻产妇围生期痛苦成为产科麻醉关注的问题。因此，椎管内阻滞分娩镇痛、剖宫产术及术后镇痛应用日益增多。妊娠期产妇的生理变化包括体内激素水平改变、子宫对机体的机械性影响、耗氧及代谢增加、胎儿胎盘代谢需要及胎盘循环引起的血流动力学改变。随着妊娠周数的递增，这些变化日益明显，并成为麻醉处理的主要依据。近年来，各文献报道关于椎管内阻滞引起术后神经损伤的发生率差异较大，且以产妇多见。临床麻醉医生对神经系统并发症的风险尚未引起足够重视，实际发生的神经损伤可能多于文献报道。因此，椎管内阻滞后产妇的神经损伤仍是麻醉医生需要关注的问题。本研究对2012年5月至2014年2月在南方医科大学珠江医院分娩产妇进行研究，旨在了解本院产妇在椎管内阻滞下行剖宫产和无痛分娩的现状，对椎管内阻滞后引起的神经损伤发病率、严重程度、并发症持续时间及可能的影响因素进行流行病学调查研究，以评估椎管内阻滞相关的产妇神经损伤的发病率、恢复情况和相关因素，分析影响神经损伤的原因，并对各类神经损伤的恢复时间、恢复率及神经损伤的影响因素进行分析。为椎管内阻滞在剖宫产和无痛分娩的临床使用及相关神经损伤流行病学数据积累临床实践经验，且对合理使用局麻药物，预防和治疗产妇椎管内阻滞相关的神经损伤具有临床参考价值。 资料与方法： 1.一般资料 选取2012年5月至2014年2月在我院分娩的产妇2164例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无神经及精神系统疾病史。对产妇椎管内阻滞后出现神经损伤进行一项前瞻性调查研究。 2.麻醉方法 术前禁食8h禁饮4h，入室后建立静脉通道，监测无创血压、心率、呼吸及脉膊血氧饱和度。剖宫产:腰硬联合穿刺包（浙江伏尔特医疗器械有限公司）常规一点“针内针”法操作。采取侧卧位，L2～3或L3～4穿刺，若抽吸脑脊液回流通畅，1％罗哌卡因（批号:NACC，AstraZeneca AB，瑞典）20mg+10％葡萄糖2ml，以约0.2ml/s的速度蛛网膜下腔注射2.5-3ml，注射完毕后，抽出0.2ml脑脊液并再次注入蛛网膜下腔，以确认穿刺针位置及清除注射针内残留的罗哌卡因和葡萄糖，然后硬膜外置管3-4cm。脊神经阻滞节段采用温度测定法，以酒精棉球测试产妇的温度觉，阻滞节段达T6后开始手术。术中取平卧位，面罩给氧，氧流量3-4L/min，待胎儿取出后静脉适量给予咪唑安定0.04mg/kg，酌情给予芬太尼-氟哌利多镇静。无痛分娩:宫口开大2-3cm行分娩镇痛，采取侧卧位，L2-3或L3-4穿刺，1％罗哌卡因2mg+舒芬太尼5-10ug加生理盐水至2ml，蛛网膜下腔注射，硬膜外置管3-4cm，妥善固定导管后让产妇置于截石位，接入微量注射泵，配方:舒芬太尼40-45ug+1％罗哌卡因60mg加生理盐水至60ml，6-8ml/h，平面控制在T10以下，待宫口开全时停药。自然分娩无特殊麻醉处理，体位为截石位。 3.调查方法 调查方式为专门人员随访调查。收集椎管内阻滞（硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞及蛛网膜下腔阻滞）的产妇一般资料（包括姓名、年龄、身高、体重、孕龄、既往病史、术前诊断、母体状态等）、麻醉方式、麻醉时间、手术日期、手术时间、手术紧急程度、手术方式及体位、麻醉穿刺间隙，穿刺过程中有无神经刺激征、椎管内阻滞药物使用情况，神经阻滞时间、新生儿体重、有无术后镇痛及镇痛药物的使用情况。出现神经损伤的产妇记录椎管内阻滞后或自然分娩后1、2、3、5、7、10d感觉障碍部位及性质;疼痛部位及性质;运动障碍情况及其他并发症。产妇若症状未完全缓解，出院后通过电话随访完善调查表格。 4.神经损伤处理 术后发现异常立即拔除硬膜外导管，地塞米松10mg静脉注射，1次/d，连用2～3天，辅以口服复合维生素B，无明显好转者予以理疗、针灸等中医治疗，再加上心理疏导，缓解产妇紧张、恐惧心理。 5.统计学分析 统计分析采用SPSS13.0软件，计量资料以均数±标准差((x)±s)表示，两组比较用t检验。计数资料比较采用x2检验及Fisher确切概率检验法。多因素分析采用Logistic回归分析，纳入研究的因素包括术前合并疾病（妊娠期糖尿病、疤痕子宫、胎位不正、子痫前期分开统计）、年龄（每5岁划定为1个年龄段）、孕龄、双胎妊娠、巨大儿、水肿、神经阻滞时间、出现异感、紧急程度、头痛、麻醉方式、手术方式、手术体位、术后镇痛。P＜0.05为差异有统计学意义。 结果： 1.一般资料 2012年5月至2014年2月南方医科大学珠江医院总共有产妇2164例，自然分娩624例，实施椎管内阻滞1540例，其中剖宫产1296例，无痛分娩244例。剖宫产时产妇椎管内阻滞神经损伤发生率高于无痛分娩和自然分娩，x2=20.7，P＜0.05，差异有统计学意义。 2.产妇神经损伤发生率 2.1产妇神经损伤总发生率 本次调查中神经损伤总发生率为5.5％，112例产妇出现椎管内阻滞相关神经损伤，神经损伤发生率为7.3％。 2.2产妇两组一般资料比较 产妇的年龄、身高、体重、神经阻滞时间、孕龄、新生儿体重在神经损伤组与无神经损伤组无明显差异（P＞0.05）。 2.3产妇异感组与非异感组比较 产妇在椎管内阻滞穿刺或置管过程中有108例出现了异感，异感的发生率为7.0％，异感组与无异感组神经损伤发生率的优势比(OR)=5.383，相对危险度(RR)=3.913，异感组产妇神经损伤发生率较无异感组明显增加(x2=6.75，P＜0.01)。 2.4各不同分组间神经损伤发生率比较 单胎与双胎妊娠组，正常年龄组（18y≤年龄＜35y）与高龄组（年龄≥35y）、不同术前合并疾病组间神经损伤的发生率，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 孕期无水肿、轻度水肿、中度水肿的产妇椎管内阻滞神经损伤发生率分别为10.1％、2.2％、8.3％。产妇孕期轻度水肿组神经损伤发生率最低，无水肿神经组损伤的发生率最高，x2=7.110，P＜0.05，差异有统计学意义。且产妇孕期无水肿组的神经损伤发生率与轻度水肿组相比较，x2=7.96，P＜0.01，差异有统计学意义。产妇孕期中度水肿组的神经损伤发生率与轻度水肿组和无水肿组相比较，差异均无统计学意义(x2=0.009，P＞0.05;x2=1.400，P＞0.05)。 3.相关因素分析 Logistic回归分析显示，产妇“出现异感”和“轻度水肿”与椎管内阻滞后神经损伤有相关性。1540例产妇在椎管内阻滞穿刺或置管过程中有108例出现了异感，异感的发生率为7.0％，其OR为15.020(95％可信区间:3.174～70.955)，差异有统计学意义(P＜0.05)。妊娠期组织水肿者608例，其中轻度水肿为536例，其OR为0.268(95％可信区间:0.155～0.441)，差异有统计学意义(P＜0.05)。 4.神经损伤情况 在椎管内阻滞后出现神经损伤症状的156例产妇中，44例拔泵后缓解，与术后留置镇痛泵相关，考虑为局麻药物的神经阻滞作用，排除为神经损伤;68例属穿刺、置管损伤，5d内恢复，属于短暂神经综合征，此类神经损伤发生率为4.4％;44例原因不明，出现延迟性感觉障碍，发生率为2.9％，其中42例出院时仍有部分感觉减退，10d内恢复;2例出院后仍存在膀胱充盈感觉丧失，3个月后随访无好转。 结论： 1.产妇在医院的分娩方式以剖宫产最为常用，其次为自然分娩，无痛分娩使用最少。采取剖宫产时产妇椎管内阻滞神经损伤发生率较无痛分娩时高。 2.产妇椎管内阻滞相关神经损伤的发生率是7.3％，产妇的年龄、身高、体重、神经阻滞时间、孕龄、新生儿体重因素对神经损伤的发生无影响。双胎妊娠、高龄产妇及术前合并疾病并不增加产妇椎管内阻滞相关神经损伤。 3.产妇椎管内阻滞时出现异感为产妇椎管内阻滞后神经损伤的危险因素，椎管内阻滞时异感的发生率为7.0％，异感组产妇神经损伤发生率较无异感组明显增加。轻度水肿为产妇椎管内阻滞后神经损伤的保护因素。 4.在椎管内阻滞后出现神经损伤症状的产妇，71.8％在五天内恢复，98.7％在十天内恢复，十天尚未恢复的产妇为1.3％，无严重后遗症发生。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 资料与方法

1 一般资料

2 纳入标准及排除标准

3 麻醉方法

4 观测指标

5 产妇椎管内阻滞神经损伤处理措施

6 整理结果

7 统计分析

第三章 结果

1 产妇不同分娩方式现状

2 椎管内阻滞的产妇一般资料

3 产妇异感组与无异感组神经损伤发生率比较

4 产妇其他各组神经损伤发生率比较

5 产妇椎管内阻滞神经损伤发生情况

6 产妇椎管内阻滞神经损伤相关因素分析

7 不同分娩方式下神经损伤恢复率比较

第四章 讨论

1 国内外神经损伤现状

2 产妇神经损伤发生率比较

3 神经损伤的临床表现

4 产妇神经损伤相关因素

5 产妇神经损伤恢复情况

全文结论

参考文献

综述 局麻药致产妇神经损伤的研究进展

附录

硕士期间发表的论文及取得的成果

致谢

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