儿童脑动静脉畸形的临床特点及血管内栓塞治疗分析

摘要

研究背景:脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformations，cAVMs)是在胚胎发育第3～4周，脑血管发育形成异常，动静脉之间直接交通而形成的先天性疾病。然而，家族性动静脉畸形却极少见，迄今为止各国仅有不超过10个家族系统的报告，目前认为与遗传性毛细血管扩张症(Hereditaryhemorrhagic telangiectasia，HHT)可能相关。1854年Luschka首先描述了cAVMs，畸形血管巢是一团发育不正常的血管，在病变部位动脉与静脉之间缺乏正常的毛细血管网，致使动脉与静脉直接相通形成脑动静脉之间短路，进而产生脑血液动力学上的改变，导致相应的临床症状和体征。据国外报道，cAVMs在人群的发病率为0.35％～4％，本病男性发病率稍高，国内尚缺乏大规模的流行病学调查，其发病率难以确定。国内赵继宗等对2086例cAVMs患者研究结果显示男女比例与国外大致相同，比值为1.97，诊断的平均年龄为28.3岁，峰值年龄出现在20～30岁区段。Brown等的研究提示cAVMs的发病率有逐年增高的趋势，认为可能是先进的影像学设备广泛应用提高了cAVMs的诊断率。临床表现:(1)出血:是cAVMs最常见的临床表现，出血可发生在任何部位。畸形团的部位、大小等因素都可能与出血相关，有些患者出血前可出现头痛、癫痫或某些局灶体征等先兆;(2)癫痫:表现不一，可能由于畸形团动静脉短路，出现“盗血”现象使局部脑组织缺血，继而脑组织变性导致癫痫发作。尤其是在额、颞、顶叶部位，易出现癫痫发作，抗癫痫药物通常难以控制;(3)头痛:多数为颅内出血所致，也可单独出现持续性或反复性头痛，给予对症止痛等治疗后能够缓解，但易反复发作;(4)局灶神经功能损害症状:根据血管畸形团部位、脑血液循环障碍及脑萎缩区域而定，常见智力和情感障碍、语言障碍、感觉障碍、计算力障碍、偏盲以及空间定向障碍、失语、失读、失用、共济失调、颅神经麻痹等;(5)其他不典型症状:颅内杂音、精神症状、颅压增高等。应该特别注意的是在婴儿及儿童期，因颅内血循环短路，可出现心力衰竭，特别是畸形团累及大脑大静脉者，心衰甚至可能是唯一的临床症状。 脑动静脉畸形诊断主要依靠MRA、CTA及DSA等检查，治疗方式上主要有显微手术切除、立体定向放射治疗、血管内栓塞治疗、内科保守治疗及综合治疗等，治疗的主要目的是降低乃至消除其破裂出血的风险、缓解cAVMs现有的各种临床症状。近年来随着科学技术的进步，显微器械及影像精准定位技术的发展、血管内栓塞治疗材料及微导管技术的不断更新，cAVMs的治疗得以极大提高。血管内栓塞治疗以其创伤相对较小、治疗周期短、可重复多次治疗的优点逐渐成为cAVMs的主要治疗手段之一，其适用性、安全性及预后的探索也已成为研究的热点。 脑动静脉畸形是引起儿童自发性脑出血最主要的原因之一，其出血后死亡率高达10～20％。Di Rocco C等报道儿童占同期就诊cAVMs患者的3～20％。儿童较成人有着更长的生存周期，且cAVMs较成人有着更高的出血率(70％～85％vs50～65％);同时有着更高的年出血风险(2％～4％vs1～3％);儿童cAVMs位于后颅窝及基底节区等重要功能区的机率也较高，出血后更容易出现致死或致残病例。因此对于儿童cAVMs需要积极治疗，且尽可能的使畸形团完全闭塞或切除，降低出血风险及缓解现有症状。此外国内外单独对儿章脑动静脉畸形研究及报道较少，尤其是缺乏出血与血管构筑学之间关系的研究报道。多项研究表明，在成人脑动静脉畸形的血管构筑学与出血相关，小的畸形团、深静脉引流、单支引流静脉、幕下畸形团及巢内动脉瘤是出血的相关危险因素。在儿童cAVMs中出血是否也与这些危险因素相关，还有待我们进一步研究。目前对儿童脑动静脉畸形的临床特点及治疗认识不足，少见儿童cAVMs血管内栓塞治疗的研究分析及预后研究，在治疗中我们往往参照已有的成人研究数据，故对儿童脑动静脉畸形临床特点及治疗方式分析显得尤为重要。 本研究通过收集儿童cAVMs病例，对患儿一般临床特征、cAVMs的影像学资料、治疗方式、相关并发症及相关危险因素进行系统分析，探索儿童cAVMs出血的相关危险因素，同时重点分析血管内栓塞治疗患儿的血管构筑学特征、预后、并发症及相关危险因素，为今后存在高危出血风险儿童cAVMs的预防及治疗提供理论依据。 目的:探讨儿童脑动静脉畸形的一般资料及临床特点，分析儿童cAVMs出血的相关危险因素。评估儿童cAVMs血管内栓塞治疗后的临床结果及预后，重点分析血管内栓塞治疗后完全闭塞病例的血管构筑学特征，并分析相关的并发症及危险因素，为今后儿童cAVMs治疗方案的选择及血管内栓塞治疗提供理论依据。 方法:回顾性分析2000年1月～2013年12月南方医科大学珠江医院诊断为cAVMs的病例。检索我院病例数据库，输入检索词“脑动静脉畸形”、“动静脉畸形”、“AVM”，但需除外静脉畸形、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉畸形及其他颅外部位的血管畸形。并查阅相关病案资料及影像学资料，总共收集了154例儿童（≤18岁）患者的入院mRS评分、临床表现、cAVMs血管构筑和S-M分级、治疗方式、栓塞次数、单次栓塞体积及供血动脉支数、医用胶的种类及浓度、术后并发症及最终mRS评分等。所有病例结合临床特点、患者及家属要求，确定最终治疗方案。治疗方案可以选择血管内栓塞治疗、显微手术切除、保守治疗、放射性治疗等，其中血管内栓塞治疗术后的患儿在重症监护病房至少观察48小时，并持续心电监护、卧床休息、积极镇静及控制性降低血压至少72小时，避免正常脑灌注压突破导致的再次出血。出院后通过电话、门诊等方式对患者随访。随访内容包括患者一般资料、恢复情况、mRs评分、新出现症状、再出血情况及治疗方式、生活质量等。随访时间为4～48个月，平均9.6月。所有统计资料应用SPSS13.0统计分析软件对实验数据统计处理，计量资料以(X)±S表示，单因素分析计量资料应用T检验，计数资料应用卡方检验，多因素分析应用Logistic回归分析法。变量选入标准选择已经确定的或文献报道的相关危险因素（如性别、引流静脉、伴随动脉瘤、畸形团大小、畸形团部位等）。检验水准取P=0.05，当P＜0.05时差异有显著性意义。 结果:本研究中儿童cAVMs占同期就诊的cAVMs患者比例约为24.4％，男孩稍多于女孩，男性92例，女性62例，年龄3～18岁，平均年龄12.87岁。主要临床表现为出血、癫痫、头痛、神经功能损害等，出血109例(70.8％)，其中出血破入脑室的38例、癫痫25例(16.2％)、头痛14例(9.1％)、神经功能损害症状4例(2.6％)、无明显症状2例(1.3％);畸形团位于幕上133例，幕下21例;畸形团直径大小＜3cm83例、3～6cm58例、＞6cm13例;合并动脉瘤的14例，其中11例动脉瘤与供血动脉相关或位于巢内;深静脉引流65例，其中14例双向引流; S-M分级:Ⅰ级11例、Ⅱ级50例、Ⅲ级63例、Ⅳ级22例、Ⅴ级8例。出血的相关危险因素中，单因素分析发现畸形团大小(P=0.000)、深静脉引流(P=0.012)、幕下部位(P=0.033)与最初的出血状态有统计学意义，而多因素回归分析发现仅畸形团大小(P=0.001)及深静脉引流(P=0.021)为出血的相关危险因素。154例就诊的儿童cAVMs中，88例患儿首先选择血管内栓塞治疗，其余的66例患儿选择显微手术切除、立体定向放射治疗、保守治疗或综合治疗。88例血管内栓塞治疗的患儿总共栓塞163次，栓塞次数1～8次不等，平均1.85次，每两次栓塞治疗至少间隔2个月。总共栓塞264支血管，栓塞血管支数1～9支不等，栓塞后畸形团减少的体积20％～100％不等，平均减少体积为78％。其中19例患儿仅通过血管内栓塞治疗达到畸形团完全闭塞，完全闭塞的病例中15例畸形团直径＜3cm，4例3～6cm，没有＞6cm的病例;16例的供血动脉支数≤2支，只有3例＞2支。未完全闭塞的患儿继续选择手术切除、放射治疗及定期随访。在163次栓塞治疗中，总共有13次出现术后并发症，发生率为7.98％，没有出现严重致残、致死病例，无论单因素分析还是多因素回归分析均未发现与并发症相关的危险因素。 结论:儿童cAVMs就诊的主要临床表现为脑出血，且出血破入脑室的比例高。其中畸形团直径大小及深静脉引流为其破裂出血的独立危险因素，畸形团直径越小、引流静脉为深静脉引流是儿童cAVMs出血的危险因素。创伤相对较小的血管内栓塞治疗对于儿童cAVMs是安全有效的，畸形团较小且供血动脉较少的cAVMs，可以通过血管内栓塞治疗达到完全闭塞的目的。畸形团较大的cAVMs，通过分次栓塞治疗能够有效的减少畸形团体积及降低血流量，有利于进一步行立体定向放射治疗或显微手术切除，提高闭塞率及降低手术风险。

目录

摘要

前言

参考文献

第一章 儿童脑动静脉畸形的临床特点及出血相关危险因素分析

1．1 引言

1．2 目的

1．3 资料与方法

1．4 研究结果

1．5 讨论

参考文献

第二章 儿童脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗分析

2．1 引言

2．2 目的

2．3 资料与方法

2．4 研究结果

2．5 典型病例

2．6 讨论

参考文献

全文小结

附录

综述 脑动静脉畸形血管内栓塞治疗进展

中英文缩略词表

攻读硕士期间研究成果

致谢

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