锥形束CT对下颌神经管及其相关解剖结构测量研究

摘要

目的： 本研究拟对正常人群的下颌骨进行术前锥形束CT扫描评估，收集下颌神经管的走形、下颌神经管在下颌骨内的位置、双侧下颌颏孔的位置、下颌神经管切牙支、前襻、下颌管分支的出现率及长度等数据，研究探讨其年龄、性别的关系，为下颌种植及植骨术前设计提供临床参考，从而减少种植手术并发症和风险。 材料和方法： 收集2012年11月～2013年11月在广东省口腔医院放射科进行检查的83名患者166例单侧下颌神经管的锥形束CT扫描数据，扫描后所得数据均通过Simplant软件进行三维重建。收集年龄20～79岁的中国汉族人的下颌骨锥形束CT扫描数据，其中男42名、女41名，青年组(20～39)岁28例，中年组(40～59岁)35例，老年组(60～79)岁20例，男性平均年龄38岁，女性平均年龄35岁。 样本纳入标准:①≧18周岁的中国大陆汉族人群。②所拍摄的图像均使用同一型号的CBCT，且处于相同的调试状态下拍摄。③颌面部对称，无畸形，无严重错合。 使用NEW TOM3G(Quantitative Radiology s.r.(1).，Verona，Italy)对患者进行拍摄。让患者的眶耳平面与地平面平行，患者直立，上下颌微开，头架固定头颅位置。在扫描过程中(大约9s)观察患者头部是否有移动，如有移动则重新扫描。所有的图像均在电压为120 kVp、电流为3 mA～5 mA、有效剂量为60 mSv的情况下扫描，并使用(一)9-inch的扫描区间，纵向切割厚度是0.3mm，其它方位与之配套。将扫描数据以矩阵512×512的DICOM格式输出，保存到CD-ROM中。将DICOM数据导入Simplant软件，由一位从事颌面影像放射工作十年以上的临床医生对所有患者进行扫描和数据采集，对下颌骨进行三维重建。在三维重建图像上，调整轴位图像的基准平面使其与下颌骨下缘平行。在调整后的下颌骨轴位图像上，于颏孔平面，标记牙弓曲线，软件则自动生成侧断面图像和曲面断层图像。当重建结束后，共展示4张图像，分别为轴平面图像、侧断面图像、曲面断层图像和三维图像。侧断面图像与牙弓曲线垂直，间隔为1mm。在横截面图像上，从颏孔处从近中向远中逐一滑动6mm，在侧断面图像可生成6张截面图:颏孔后18mm、颏孔后12mm、颏孔后6mm、颏孔区、颏孔前6mm颏孔前12mm。其它方位图像作为补充观察。 测量内容： ①下颌神经管内侧壁到根尖的距离(IRA):分别测量6个侧断面处下颌神经管内侧壁顶端到其上方牙齿根尖的垂直距离，在后牙区，在多个牙根中，选取距此处下颌神经管最近的根尖，测量下颌管内侧壁顶端到该根尖的距离，并记录所对应的牙位。 ②下颌神经管内侧壁到下颌骨下缘的距离(ILM)，分别测量6个侧断面处下颌神经管内侧壁底端到下颌骨下缘最外层骨皮质的垂直距离。 ③下颌神经管内侧壁到颊侧骨板的距离(TCB):分别测量6个侧断面处下颌神经管内颊侧壁到下颌骨颊侧骨板的水平距离。 ④下颌神经管内侧壁到舌侧骨板的距离(TCL):分别测量6个侧断面处下颌神经管内舌侧壁到下颌骨颊侧骨板的水平距离。 ⑤下颌神经管内壁的直径(DC):分别测量4个侧断面处下颌神经管内壁的直径。 ⑥下颌神经管切牙支的长度和出现率(IC):从颏孔处开始，将与下颌神经管相连的直径小于3mm的向近中延伸的管状结构定义为本研究的下颌神经管切牙支，测量其长度和出现率。 ⑦前襻长度的测量(BC):前襻常常是往颏孔近中的上端和靠舌侧行走，然后向颏孔折回，形成一个半圆形弯曲的管道。本研究把颏孔前缘的直径大于3mm的管道认定为前襻。 ⑧下颌神经管分支的长度(MF):下颌神经管分支出现的标志是有“骨岛”的出现，骨岛即两条神经管形成一个三角形的，三角形的顶点代表两条神经的分离点。下颌管分支的长度，是从颏神经分离处的起点到该神经位于下颌骨内顶端的距离。 ⑨颏孔的位置(AL)。 ⑩下颌神经管在颌骨内的走形及位置:分别测量6个截面处下颌神经管在颌骨内的位置。在颊舌向分为颊1/3、中1/3、舌1/3，在颌骨垂直向分为高1/3、中1/3、低1/3。 研究结果： 83例患者166侧下颌骨锥形束CT图像（男性84侧，女性82侧），经simplant软件重建后，均能清楚显示颏孔及下颌神经管。男42名、女41名，青年组(20～39)岁28例，中年组（40～59岁）35例，老年组(60～79)岁20例，男性平均年龄为38岁，女性平均年龄为35岁。在83名患者中，全口牙齿均存在的33名，占总数的39.8％，部分牙缺失的44名，占总数的53％，全口牙列缺失的6名，占总数的7.2％。 1、下颌神经管内侧壁到根尖的距离 年龄、截面所对应的牙位进行组间比较时，具有显著性差异（P＜0.05），而性别间比较没有显著性差异（P＞0.05）。对每个截面进行组内比较时，没有显著性差异（P＞0.05）截面1(颏孔前12mm)对应的牙位为尖牙的占96％，截面2(颏孔前6mm)对应的牙位为第一前磨牙的占89％，截面3（颏孔处）对应的牙位为第二前磨牙的占78％，截面4(颏孔后6mm)对应的牙位为第一磨牙近中根的占91％，截面5(颏孔后12mm)对应的牙位为第一磨牙远中根的占88％，截面6(颏孔后18mm)对应的牙位为第二磨牙近中根的占86％。青年组第二磨牙的近中根(0.78 mm)比其它位置更靠近下颌神经管。第二磨牙的近中、远中根比其它牙位的牙根都靠近下颌神经管。中老年组中没有发现下颌神经管到根尖的距离有显著性差异。 2、下颌神经管内侧壁到下颌骨下缘的距离 在年龄中组，除了在第一磨牙近中根和第二磨牙近中根处差异不明显外，其它位置下颌神经管到下颌下缘的距离均有显著性差异。每个牙位处下颌神经管到下颌下缘的距离男女均有显著性差异（P＜0.05），男性下颌神经管到下颌下缘的距离较女性长。从总体统计数据来看，下颌神经管距下颌下缘的距离从尖牙处（颏孔前12mm处）向第二前磨牙处（颏孔处）逐渐变大(10.02 mm±2.19mm)，在颏孔远中，距离变短，下颌神经管距下颌下缘的距离在颏孔后12mm（第一磨牙远中根处）最短(8.81 mm±1.90 mm)。 3、下颌神经管内侧壁到下颌骨颊侧壁的距离 在年龄中组，各个截面处下颌神经管到下颌骨颊侧壁的距离均有显著性差异（P＜0.05），中年组下颌神经管距下颌骨颊侧壁的距离较其它两组距离远。在性别组中，每个牙位处下颌神经管到下颌骨颊侧壁的距离男女均有显著性差异（P＜0.05），男性下颌神经管到下颌骨颊侧壁的距离较女性远。从总体统计数据来看，下颌神经管距下颌颊侧骨壁的距离从尖牙处（颏孔前12mm处）向第二磨牙处近中根处(颏孔后18mm)逐渐变大，下颌神经管距下颌骨颊侧壁的距离在颏孔后18mm（第二磨牙近中根处）最大(7.24mm±1.29mm)。 4、下颌神经管内侧壁到下颌骨舌侧壁的距离 在年龄中组，各个截面所处位置的下颌神经管到下颌骨舌侧壁的距离均有显著性差异（P＜0.05），老年组下颌神经管距下颌骨舌侧壁的距离较其它两组距离远。在性别组中，除了左侧尖牙、右侧第一前磨牙、第二磨牙近中根处没有显著性差异（P0.05），其它牙位下颌神经管到下颌骨舌侧壁的距离男女均有显著性差异（P＜0.05)。下颌神经管距下颌舌侧壁的距离从尖牙处（颏孔前12mm处）向第二磨牙处近中根处(颏孔后18mm)逐渐变小，下颌神经管距下颌骨舌侧壁的距离在颏孔后18mm（第二磨牙近中根处）最小(3.43mm±0.99mm)。 5、下颌神经管的内径 在年龄中组，各个截面所处位置的下颌神经管内径均有显著性差异(P＜0.05)，中年组下颌神经管内径较大(1.42mm～2.59mm)。在性别组中，除了双侧第一磨牙远中根、左侧第一磨牙近中根处没有显著性差异(P＞0.05)，其它牙位下颌神经管内径大小男女均有显著性差异（P＜0.05)。下颌神经管内径从尖牙处（颏孔前12mm处）向第二磨牙近中根处(颏孔后18mm)逐渐变大，下颌神经管内径在颏孔后18mm（第二磨牙近中根处）最大(2.61 mm±0.40 mm)。 6、下颌神经管切牙支的长度和出现率 下颌神经管切牙支的出现率为57.23％。男、女性别组之间及性别组内均存在显著性差异（P＜0.05），男性比女性长，男性的下颌神经管切牙支长度在8.58mm～14.01mm之间;女性的下颌神经管切牙支长度在8.69mm～13.62mm之间。在年龄组的比较中，各年龄组之间及各年龄组内均存在显著性差异（P＜0.05)，中年组均值最长13.58mm，青年组均值最短9.97mm，秩相关系数显示下颌神经管切牙支的长度与年龄没有明显的相关关系（r=-0.039，P=0.652）。 7、前襻长度的测量和出现率 前襻的出现率为71.08％，长度为(2.76mm±1.14mm)。男、女性别组之间及性别组内均存在显著性差异（P＜0.05），男性比女性短，男性的前襻长度在0.80mm～6.44mm之间;女性的前襻长度在1.06mm～5.93mm之间。在年龄组的比较中，各年龄组之间及各年龄组内均存在显著性差异（P＜0.05），老年组均值最长3.36mm，中年组均值最短2.65mm，青年组的前襻长度在0.80mm～6.44mm之间;秩相关系数显示前襻的长度与年龄没有明显的相关关系(r=0.025，P=0.809)。 8、下颌神经管分支长度的测量和出现率 下颌神经管分支的出现率为4.82％。各数据之间存在显著性差异（P＜0.05），下颌神经管分支长度最长的为53岁的一男性(22.23mm)，最短的为44岁的一男性(5.31mm)。从图17中可以看出，下颌神经管分支的长度为5mm～10 mm的出现的例数最多有5例，长度超过15mm时例数较少，只有2例。 9、颏孔的位置 颏孔的位置大部分位于第二前磨牙下方(76％)，其次为下颌第一、二前磨牙牙根之间的下方(18％)，下颌第二前磨牙和第一磨牙牙根之间的下方(5％)，下颌第一前磨牙下方(1％)。 10、下颌神经管在颌骨内的走形及位置 6个截面处下颌神经管在下颌骨内的位置，均在中1/3的位置居多。下颌神经管在尖牙和第一前磨牙处存在向颊侧（颊1/3）低位(低1/3)走形，在舌侧(舌高1/3)走形的出现率较低。当经过颏孔（第二前磨牙处）后，下颌神经管在向舌侧（舌1/3）低位(低1/3)走形几率增加，在颊侧(颊高1/3)走形的出现率极低。 结论： 1.进行下颌骨取骨手术时，下颌骨前段(颏孔处到颏孔后6mm)凿骨深度应小于3mm，后段（颏孔后6mm及远中）应小于5mm较为安全。下颌神经管在下颌骨内的位置存在年龄和性别的差异，男性下颌神经管与根尖的距离大于女性，老年人的下颌神经管距根尖最远。 2.本研究人群的下颌神经管切牙支、前襻、下颌神经管分支长度较长，且发生率较高。本研究测得前襻平均长度为2.76mm±1.14mm，在颏孔前段进行种植手术时，种植体需至少在颏孔前2mm，在颏孔前4mm内风险仍较大。 3.锥形束CT扫描，结合Simplant软件进行矢状面或冠状面重建，不仅能够清晰观察下颌神经管的颊舌向位置，而且能够精确地显示下颌神经管的位置和走行，对临床种植及植骨手术方案的制定，具有重要的临床参考意义。

目录

摘要

引言

1、下颌神经管的解剖性质

2、下颌神经管的走形

3、下颌神经管的变异

4、下颌神经管测量意义

5、下颌神经管的测量方式

材料与方法

1．1 样本的选择

1．2 扫描方法

1．3 图像重建

1．4 测量截面选取

1．5 测量的内容

1．6 可信度分析

1．7 数据统计和处理

结果

2．1 下颌神经管内侧壁到根尖的距离

2．2 下颌神经管内侧壁到下颌骨下缘的距离

2．3 下颌神经管内侧壁到下颌骨颊侧壁的距离

2．4 下颌神经管内侧壁到下颌骨舌侧壁的距离

2．5 下颌神经管的内径

2．6 下颌神经管切牙支的长度和出现率

2．7 前襻长度的测量和出现率

2．8 下颌神经管分支长度的测量和出现率

2．9 颏孔的位置

2．10 下颌神经管在颌骨内的走形及位置

讨论

3．1 测量方法定位和校准

3．2 下颌神经管在垂直方向的位置关系

3．3 下颌神经管在颊舌方向的位置关系及内径大小

3．4 下颌神经管切牙支的长度和出现率

3．5 前襻长度的测量和出现率

3．6 下颌神经管分支长度的测量和出现率

3．7 颏孔的位置

结论

参考文献

成果

致谢

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