皮肤点刺实验在婴儿食物过敏中诊断价值的研究

摘要

食物过敏(food allergy; FA)是指食物进入人体后，机体对之产生异常免疫反应，从而导致机体生理功能的紊乱和（或）组织损伤，进而引发一系列临床症状，美国国家过敏症和传染病研究所(the National Institute of Allergyand Infectious Diseases，NIAID)定义食物过敏为:重复暴露于一种给定的食物而发生的不良免疫反应，并且有别于其他类型的食物不良反应如食物不耐受、药物性反应和毒素介导的反应等，可分为IgE介导、非IgE介导及联合介导三型。由于FA诊断及检测方法的不同，文献报道的发病率差异较大，自我报告的FA发病率通常高于真正FA发病率;2010年的美国FA指南中指出病史报告的食物过敏患病率为12％～13％，经双盲安慰剂对照的食物激发试验(Doubleblind placebo controlled food challenge，DBPCFC)确诊的FA患病率约为3％;一项关于FA流行病学的meta数据分析结果显示牛奶、鸡蛋、鱼、贝壳类海鲜自我报道的FA发病率分别为3.5％、1.3％、0.6％、1.1％，而真正的FA发病率分别为0.6-0.9％、0.3％-0.9％、0.2-0.3％、0.6％。尽管如此，近年FA发生率确实较前提高，美国最新报道儿童FA发病率为8％，其中30.4％患儿存在多种食物过敏，与早期报道的FA发病率高了18％。我国无统一的FA发病率报道，2012年报道的我国3城市1687例0-2岁儿童中FA发病率为3％，5.8％，5.6％，平均发病率为6.2％，高于2000年胡燕、黎海芪等首次报道重庆地区儿童FA的检出率。目前临床用于筛查FA的方法多样，可分为依据FA相关病史诊断方法、体外检测方法及体内检测方法。体外检测方法有血清食物特异性IgE（specific-IgE，slgE）、血清总IgE、IgG、嗜碱性粒细胞组织胺检测法、活化淋巴细胞计量法、面部热敏成像法、胃液分析、电镜下食物激发、毛发分析法、细胞因子的测定、皮肤电测试等。体内检查方法有皮肤点刺试验(skin pricktest，SPT)、斑贴试验(Atopy patch test，APT)、OFC等。目前确诊FA的金标准仍是dBPCFC，3岁以下儿童因较少受主观因素的影响，可以开放性食物激发试验(Oral food challenge，OFC)作为诊断FA标准，但是OFC费时、激发食物量标准及操作过程难以统一并具有诱发严重过敏反应的危险，目前多应用于科研，并不作为确诊FA的临床常规检查方法。 而SPT因安全性高、操作方便等优点，是临床诊断FA的的常用检查方法。但SPT检查结果受多种因素影响，如多种多样的过敏原及过敏原提取标准缺乏，造成不同厂家、不同批次的过敏原提取物的致敏性不同，导致SPT在诊断FA时存在多种不确定因素，使其敏感度、特异度存在差异，诊断标准也多样。目前国际多采用SPT疹团平均直径(mean diameter，MD)≥3mm为阳性标准，但是各个临床研究结果存在差异，国内闫俊梅等报道当重庆地区婴幼儿SPT疹团MD≥3mm时，敏感度、特异度均低于国际标准;而婴儿作为特殊年龄阶段，其对SPT诊断FA的敏感度、特异度也有其特殊性，目前国际上、国内均无明确、统一的SPT阳性标准，本研究以OFC为对照，探讨本地区确诊婴儿FA的SPT疹团MD的临界值，以及SPT与家族史的相关性，提高SPT诊断FA的准确度，简化FA的诊断流程。 研究目的: 1.评价1岁以下FA患儿SPT疹团MD的诊断意义，确定本地区特有的100％确诊FA的SPT临界值; 2、探讨SPT与家族史相关性。 研究方法: 1.研究对象采用前瞻性研究，收集2012年5月-9月南方医科大学附属中山博爱医院儿科及儿保科门诊可疑FA婴儿（平均年龄7.35±2.94个月）91名，共进行128次OFC，以128例作为研究对象。入选标准:(1)家长报告有食用可疑食物后出现症状的病史;(2)一级亲属中确诊有过敏性疾病者，包括:哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、特应性皮炎或FA等;(3)有可疑过敏症状者（如:湿疹、瘙痒、咳嗽、流涕、呕吐、腹泻、便秘等）。排除标准:(1)存在活动性慢性疾病、心血管疾病、不可控制的哮喘或严重的过敏性鼻炎者;(2)某些药物的使用:β-受体阻滞剂、阿司匹林、非类固醇抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂等;(3)近6月内发生过明确的严重食物过敏反应的患儿。本研究通过了南方医科大学附属中山博爱医院伦理委员会的审核批准，且所有诊断试验均与家长签订知情同意书。 2.研究方法(1)详细家族史询问:详细询问患儿家族中是否有FA家族史，家族史阳性定义为父亲、母亲或同胞确诊有过敏性疾病的婴儿，包括:哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、特应性皮炎或FA等;纳入研究对象中32例家族史阳性，59例家族史阴性。(2) SPT:①试剂牛奶、蛋黄、蛋白等特异性抗原提取物（德国默克公司阿罗格点刺液），浓度为1∶20。以生理盐水作阴性对照，磷酸组胺(1mg/ml)为阳性对照。②方法点刺部位为受试者前臂内侧皮肤，要求局部无皮疹，用体积分数0.75的乙醇消毒，先用标记笔标出各变应原位置，然后将不同变应原点刺液依次滴于皮肤上，每滴变应原间隔2cm左右;采用一次性皮肤点刺针（单齿柳叶刀型针）在逐个变应原液滴中央垂直皮肤轻微挑刺一下，针尖达皮内1mm左右，以不出血为度;每挑刺一种抗原后，用生理盐水浸湿的棉球擦净针头，药物停留5min后吸水纸吸去变应原液滴，15min后观察结果。③结果记录点刺15 min后测量并记录疹团MD，MD=(D+d)/2，D为疹团最长径，d为通过D中点垂线横径长度;超过15min后疹团进一步增大时，再次测量，以疹团MD最大值为标准;记录最小值为1mm，测量精确至0.1mm。全部操作由一位固定专业人员进行。(3)饮食回避OFC操作前剔除饮食试验采用2012年美国OFC标准:在进行回避试验时应记食物日记，在一段特定的时间里家长详细地记录患儿每天所吃的食物种类、食物量及时间（包括只接触到嘴巴的食物），母乳喂养时母亲则同时记下自己的饮食情况，如出现可疑过敏症状时，详细记录患儿出现的症状情况和时间。回避可疑过敏食物至少2周;母乳喂养患儿，其母亲回避可疑过敏食物;可疑牛奶过敏患儿采用游离氨基酸配方奶粉喂养。激发试验进行前，所有研究对象禁食2h，减少检查误差。(4) OFC:本研究以开放性OFC做为婴儿FA的确诊方法。所有激发食物由家长提供;激发食物量为依次递增顺序，牛奶标准参考中华儿科杂志2013年牛奶蛋白过敏诊治循证建议:0（1滴涂下唇）、0.5、1、2、5、10、20、40、80、120、150 ml;鸡蛋黄递增顺序为1/16、1/8、1/4、1/2;其他固体食物递增顺序为1g、2g、4g、8g逐步翻倍递增;每次加量间隔时间为15分钟。检测结束后，留院观察2-3h，当患儿出现FA症状（哭闹、拒食、口周或皮肤红疹、打喷嚏、咳嗽、呼吸、心率加快、呕吐、腹泻、便秘、休克等）表现时，记为OFC阳性（判断标准采用2009年美国食物激发试验终止标准），确诊FA;留院期间OFC阴性患儿，剔除激发食物饮食3天，由家长观察（研究人员电话随访）:若出现FA症状，记为激发试验阳性，确诊为FA;无FA症状婴儿，进食激发食物1周，出现FA症状时，为激发试验阳性，确诊FA;若无临床症状，为激发试验阴性，确诊无FA;纳入研究婴儿共91名，合计128次OFC;所有OFC均在免疫治疗中心进行。(5)统计方法:采用SPSS13.0软件包进行统计学处理:通过四格表计算SPT疹团MD及SPT疹团MD与阳性对照疹团MD的比值对诊断FA的敏感度、特异度;通过ROC曲线（受试者工作特征曲线）下面积对二者诊断价值进行评价（曲线下面积0.5～0.7为诊断价值较低，0.7～0.9为诊断价值中等，＞0.9为诊断价值较高）;同时对不同家族史患儿的上述指标分别进行计算;并获取100％确诊FA的SPT疹团MD临界值;同一研究对象多种食物过敏时，按不同研究对象纳入统计分析。 研究结果: 1.91名婴儿共进行128次食物激发试验，其中OFC阳性共109次，阴性共19次;79名婴儿被确诊为FA; 2.食物激发试验诱发临床症状主要表现为皮肤症状(70.6％);其次是胃肠道症状(20.2％);其余表现为哭闹、咳嗽、揉眼睛等(9.2％); 3.当SPT疹团MD≥3mm时，SPT诊断牛奶、蛋黄、蛋白过敏的灵敏度分别为19％、60.6％、60.5％;牛奶、蛋黄、蛋白SPT疹团MD的ROC曲线下面积分别为0.718、0.604及0.716; 4.牛奶、蛋黄、蛋白三种食物SPT检测结果与OFC符合率分别为44.4％、53.7％、65.9％，家族史阳性时符合率分别为:62.5％、58.3％、31.3％; 5.家族史阴性时SPT疹团MD的ROC的曲线下面积为0.793;家族史阳性时SPT疹团MD的ROC的曲线下面积为0.533; 6.当牛奶、蛋黄、蛋白SPT疹团MD分别≥2.2、5、4.7mm或家族史阴性患儿SPT疹团MD≥3.25mm时，SPT对FA的诊断特异度可达100％。 研究结论: SPT对诊断FA有一定价值，不同地区、不同试剂盒SPT结果存在差异;通过寻找SPT确诊FA的临界值，可确定本地区100％确诊FA的SPT风团MD的临界值;同时通过对SPT与家族史相关性综合分析，提高FA诊断率，避免部分可疑FA婴儿进行食物激发试验，对临床快速诊断FA、减轻患儿及其家庭的风险和负担有重要意义。

目录

摘要

第一章 前言

一、概述

二、FA高发病率的原因

三、FA引起的相关临床症状

四、FA相关的检测方法及与SPT检测结果的相关性

一)病史

二)体外检测(sIgE、血清总IgE、IgG、嗜碱性粒细胞组织胺检测法等)

三)体内检测方法(SPT、APT、OFC)

五、SPT诊断标准多样性及其影响因素

六、FA的治疗

第二章 研究对象与方法

一、研究对象

二、研究方法

一)SPT

二)OFC

三)详细家族史询问

三、研究内容

四、数据处理和统计学分析

第三章 结果

第四章 讨论

第五章 结论

参考文献

本研究创新点

本研究不足之处

攻读硕士期间发表论文

致谢

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