髓内钉与钢板内固定治疗移位型锁骨中段骨折疗效比较的Meta分析

摘要

背景： 锁骨骨折是成人最常见的骨折之一，约占全身骨折的2.6％[1];由于锁骨具有独特的外形和结构，80％的骨折发生在锁骨中段，其中超过半数的骨折会发生移位[1-3]。对于移位型锁骨中段骨折的治疗，大多数文献[4-7]推荐手术治疗，原因在于手术治疗后骨不连的发生率相对较低;而主要手术治疗方式包括髓内钉与钢板两种内固定，此2种方法均有优势和不足，究竟采取何种治疗方式为佳目前仍存在较大的争议[8-11]。还有学者指出髓内钉固定具有较多的并发症[7]。本文通过对国内外关于移位型锁骨中段骨折手术治疗方式的相关文献进行回顾性分析，纳入多个RCT和CCT文献资料进行Meta分析，对比髓内钉与钢板内固定治疗锁骨中段移位骨折的优缺点，以期对2种治疗方式的疗效做出系统评价，为临床选择最佳的治疗策略提供初步的理论依据。 目的： 1.比较髓内钉与钢板内固定治疗移位型锁骨中段骨折的疗效。 2.比较髓内钉与钢板内固定治疗移位型锁骨中段骨折的术后并发症发生情况。 3.通过Meta分析的方法为临床上治疗移位型锁骨中段骨折的治疗方式提供最佳理论依据。 方法： 1.根据本研究的目的，制定相应详细的纳入标准与排除标准（包括研究对象、干预措施及结局指标的测量），同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略，所选择的文献设计类型:国内外的随机对照试验(RandomizedControlled Trials，RCTs)、临床对照试验(controlled clinical trials，CCT)、半随机对照试验(Quasi Randomized Controlled Trials，Quasi-RCTs)、队列研究(cohort study)、系统评价(systematic review)，不限语种与研究地域。 2.计算机检索Cochrane图书馆、Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普全文数据库等，手工检索相关文献的参考文献及4种中文骨科杂志。收集并筛选出符合纳入与排除标准的RCTs、Quasi.RCTs、队列研究、病例对照研究等文献。 3.由2名评价者根据预定的纳入及排除标准筛选文献，将符合纳入标准的文献进行质量评价和资料提取。纳入文献的方法学质量评价采用修订后的Jadad量表[12]，该量表对文献质量的评价包括8方面:①是否描述为随机对照试验;②随机化方法是否恰当;③是否采用盲法;④盲法使用是否恰当;⑤是否描述失访与退出;⑥是否清楚地描述纳入与排除标准;⑦是否描述评估不良事件的方法;⑧是否描述了统计学方法。得分范围0-8分，其中得分0-3分属于低质量文献，4-7分属于高质量文献。 4.在严格质量评价后，对收集的各相关研究进行资料数据提取，主要是结局测量指标的数据提取。本系统评价纳入研究的主要测量指标包括:(1)切口长度，(2)术中失血量，(3)手术时间，(4)住院时间，(5)切口感染，(6)内固定不适感，(7)内固定失效，(8)骨折延迟愈合，(9)骨折畸形愈合，(10)骨折不愈合，(11)总体并发症，(12) Constant评分。采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(Odds Ratio，OR)表示，计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)表示，两者均给出95％可信区间(Confidence Interval，CI)。各研究合并前先分析临床异质性，若干预措施不同，则采用亚组分析。研究间统计学异质性检验采用卡方检验，检验水准取P＜0.05。无统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性，则采用随机效应模型进行分析。通过敏感性分析以判断Meta分析结果的稳定性。对潜在的发表偏倚采用“漏斗图(funnel plot)”进行分析，若图形对称，说明不存在发表偏倚;若图形不对称，提示存在发表偏倚。对无法行定量合成或者极低事件发生率的测量指标，则通过描述进行定性评价。 结果： 1.纳入研究的基本情况: 初筛文献275篇，经EndNote文献管理软件及人工查重，阅读摘要或全文后，最终纳入10篇文献。其中包括3篇RCTs和7篇CCTs，共697例患者。 2.纳入研究的方法学质量评价: 所有纳入的研究中，只有4个研究评分大于4分（最高5.5分）;只有2个研究采用了单盲评价方法，多数研究未采用任何盲法，可能导致观察偏倚;此外，有4个研究没有报道失访情况。纳入文献存在的主要问题在于随机化的实施及盲法未叙述或使用不当，可能会出现中等程度的偏倚。 3.测量指标分析: （一）切口长度 4项研究报道了手术切口长度。髓内钉组患者手术切口显著小于钢板治疗组，差异有统计学意义[MD=-5.25，95％ CI-6.91～-3.58，P＜0.00001)]。 （二）术中失血量 3项研究报道了术中失血量。髓内钉组患者术中失血量显著少于钢板治疗组，差异有统计学意义[MD=-62.07，95％CI-77.41～-46.73，P＜0.00001)]。 （三）手术时间 4项研究报道了手术持续的时间。髓内钉组患者的手术时间显著短于钢板治疗组，差异有统计学意义[MD=-21.73，95％ CI-35.66～-7.81 P＜0.002)]。 （四）住院时间 2项研究报道了患者的住院时间。髓内钉组患者住院时间要显著短于钢板治疗组，差异有统计学意义[MD=-0.98，95％CI-1.36～-0.59，P＜0.00001)]。 （五）切口感染 9个研究报道了治疗中切口感染的发生率。髓内钉组切口感染的发生率要显著低于钢板治疗组，差异有统计学意义[RR=0.43，95％ CI0.20～0.91，P=0.03)]。 （六）内固定不适感 6项研究报道了治疗过程中患者术后因内固定物出现不适症状的发生率。髓内钉组出现内固定不适症状的可能性显著小于钢板治疗组，差异有统计学意义[RR=0.25,95％ CI0.15～0.41,P＜0.00001)]。 （七）内固定失效 7项研究报道了治疗过程中，内固定失效的发生率。髓内钉组出现内固定失效数量显著高于钢板治疗组，差异有统计学意义[RR=1.87，95％CI1.10～3.19，P=0.02)]。 （八）总体并发症 所有纳入的10篇文献均报道了并发症的发生情况。两种内固定方式治疗过程中并发症的发生率并无显著性差异[RR=0.64，95％ CI0.34～1.20，P=0.16)]。 （九）骨折延迟愈合 2项研究报道了骨折愈合过程中出现延迟愈合的情况。两种内固定方式治疗过程中骨折延迟愈合发生率并无显著性差异[RR=0.23，95％ CI0.03～1.94，P=0.18）]。 （十）骨折不愈合 9项研究报道了骨折愈合过程中出现骨不连的情况。两种内固定方式治疗过程中骨折不愈合发生率并无显著性差异[RR=0.77，95％ CI0.38～1.55，P=0.46)]。 （十一）骨折畸形愈合 3项研究报道了骨折愈合过程中出现骨折畸形愈合的情况。两种内固定方式治疗过程中骨折畸形愈合发生率并无显著性差异[RR=1.74，95％ CI0.68～4.43，P=0.25）]。 （十二）Constant评分 5项研究报道了治疗后肩关节Constant评分情况。两种内固定方式治疗后Constant评分并无显著性差异[MD2.30，95％ CI-0.17～4.76，P=0.07）]。 结论： 髓内钉治疗移位型锁骨中段骨折的主要优势源自其微创技术，而在骨折愈合及功能恢复方面，二者的疗效并无显著性差异。髓内钉固定组患者在切口感染率、住院时间、切口长度、术中失血、手术时间及内固定不适症状的发生率方面均优于钢板内固定治疗，这些显著性差异主要源自髓内钉独特的微创技术:小切口、组织暴露与剥离相对较少，且将内固定置于髓腔中，减少了内固定对皮下组织的刺激。但髓内钉治疗移位型锁骨骨折较钢板有着较高的内固定不良事件发生率。本研究为移位型锁骨中段骨折手术治疗方法的选择提供了有效的依据，也为今后的研究提供了新的思路和方法。

目录

摘要

前言

一、资料与方法

1．文献纳入和排除标准

2．测量指标

3．文献检索

4．文献质量评价与资料提取

5．统计分析

二、结果

1 文献检索结果

2 纳入研究的质量评价

3 各项指标分析

三、讨论

四、结论

参考文献

综述 锁骨中段骨折的治疗综述

致谢

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