强直性脊柱炎髋关节病变的影像学研究

摘要

研究背景： 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种病因不明、致残率较高的慢性炎症性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱、髋关节、肌腱末端等，是血清阴性脊柱关节病（spondyloarthritis，SpA）最常见的一种亚型。虽然AS骶髂关节炎和脊柱炎的临床症状较重或强直后引起畸形，但还可行走。而髋关节一旦受累，引起髋关节韧带骨化强直或骨性融合后，患者不能行走，最终可导致残疾，故髋关节受累是AS致残的主要原因。由于患者的临床症状多为下腰部疼痛为主，所有的诊断标准都强调骶髂关节炎是诊断AS的基本要素，导致临床医生申请影像学检查时也以腰椎和骶髂关节居多，而对髋关节损害的检查不够重视。有些医生虽认识到了AS髋关节损害，但对其影像学表现认识不足，导致诊断延迟或误诊为其他病变，造成不可逆转的后果。十几年来，随着影像设备不断地更新换代，AS的诊断和治疗面临巨大的变化，也取得了不少突破性的进展，有关AS髋关节病变的报道逐渐增多。 本文通过统计髋关节病变的发生率和临床资料，分析AS髋关节病变的X线、CT和MR的影像学征象，及其与病程和骶髂关节病变等级之间的关系，并比较青少年起病（≤16周岁）的AS(juvenile-onset ankylosing spondylitis，JAS)与成年阶段起病的AS(adult-onset ankylosing spondylitis，AAS)髋关节病变的影像学征象、AS髋关节病变与其他慢性髋关节炎性病变的影像学征象、各种影像学检查方法对AS早期髋关节病变的诊断优势，以便系统而全面地了解AS髋关节病变的影像学表现，寻找AS髋关节病变的早期影像学变化，为临床提供更早、更准确的诊断依据。 目的: 探讨AS患者髋关节病变的发生率和起病特点，通过分析总结AS患者髋关节病变的各种影像学表现特点，及其与病程、骶髂关节病变等级的关系，对比研究AS患者与非AS患者髋关节病变的影像学表现，评估X线、CT和MR三种影像学检查方法在早期诊断和鉴别诊断AS患者髋关节病变的价值和临床意义，提高对AS髋关节病变的认识，促进AS的早期诊断。 方法: 回顾性分析2010年1月至2013年12月期间来南方医科大学第三附属医院行骨盆X线、CT和MR检查的影像学资料。按照纳入标准和排除标准分为病例组（AS患者）和对照组（非AS患者）。根据检查方法将研究对象分为X线组、CT组和MR组，根据AS患者的起病年龄分为JAS组和AAS组。病例组患者共142例，选取第一次来院就诊时的影像学资料，其中100例行X线检查，74例行CT检查，92例行MR检查，41例同时行三种检查，并按照影像学分级标准对病例组患者的骶髂关节和髋关节分级。对照组患者共239例:股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)患者共89例，其中76例行X线检查，17例行CT检查，30例行MR检查;髋关节退行性关节病(degenerativearthrosis of hip, DAH)患者共139例，其中94例行X线检查，29例行CT检查，26例行MR检查;单纯性髋关节滑囊炎(hip bursitis，HB)患者共11例，行MR检查。按照观察指标记录研究对象的异常影像学征象。 对所收集的数据使用SPSS17.0软件统计分析。计量资料采用均值±标准差((X)±S)进行描述，组间结果的比较采用单因素方差分析，p＜0.05为差异有统计学意义。计数资料采用百分数(％)进行描述，各组间率的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。病变等级之间的关系采用Spearman相关分析，当r＜0时，表示负相关;r＞0时，表示正相关;r＜0.4时，表示弱相关，当0.7＞r≥0.4时，表示中度相关，r＞0.7，表示高度相关;若0.01＜p≤0.05，为差异有统计学意义;若p≤0.01，表示差异性显著。 结果: 1、AS髋关节病变影像学征象的阳性率可达84％以上，绝大多数为双侧髋关节同时发病，约4～11％的患者双侧髋关节病变等级不一致。 2、AS髋关节病变的影像学征象以关节间隙的变化和骨髓改变为主，与病程有关。X线组关节间隙内侧狭窄在起病半年之内最多见;CT组关节间隙后部狭窄和骨质疏松在起病半年之内较其他征象多见;MR组早期AS髋关节病变主要表现为骨髓水肿（bone marrow edema, BME）、骨髓脂肪沉积(bone marrow fatdeposition，BMFD)、中度关节囊积液和关节间隙后部狭窄。2年后，随着病程的延长，关节间隙趋向均匀狭窄直至强直，骨质疏松伴硬化、骨髓质囊变、盂唇骨化、滑膜骨化、关节面骨皮质破坏、起止点炎、中等程度至重度关节囊积液等征象逐渐增多。BME和BMFD贯穿病程的始终，各期发生率无明显差异。 3、AS髋关节病变与骶髂关节病变呈中度正相关关系（0.7＞r≥0.4），p＜0.001;AS髋关节病变可发生在骶髂关节病变之前。 4、CT组AAS盂唇骨化的发生率明显高于JAS，MR组JAS起止点炎、BME、BMFD的发生率明显高于AAS，两组患者其余影像学征象无明显差异。 5、病例组(AS)与对照组(non-AS)的临床症状和影像学征象有许多异同之处。AS起病于45岁以前，典型的临床表现为反复发作的下腰背/髋关节疼痛或夜间痛、晨僵、活动后缓解，血清类风湿因子阴性，HLA-B27、ESR、CRP多数呈阳性，双侧髋关节发病多见;ONFH、DAH多数起病于40岁以后，也可出现慢性下腰背痛，活动后疼痛加剧;HB发病年龄与AS相似，主要表现为髋关节疼痛。ONFH不同于AS的影像征象包括:单侧发病多见、关节上侧间隙变窄、股骨头塌陷变形、股骨头半脱位、股骨头骨质破坏的形态不同于AS、髋臼较少发生异常影像学征象。DAH多数较AS髋关节病变轻微，多数表现为关节间隙内侧狭窄、骨质疏松、盂唇骨化。HB多数单侧发病，主要表现为中至重度关节囊积液、骨髓水肿。CT显示AS髋关节骨髓质内“硬结征”的发生率明显高于对照组，且可发生于早期AS，有可能成为诊断AS髋关节病变的特异性征象。 6、三种影像学检查方法对AS髋关节病变的诊断各有优势:骨盆X线平片对关节间隙局限性狭窄的敏感性明显高于CT和MR，对细微结构及软组织的显示不如CT和MR; CT可以清楚地显示髋关节骨质的细微结构，软组织分辨率不如MR; MR软组织分辨率高，可以辨认CT和X线平片无法显示的起止点炎、关节囊积液、BME、BMFD等征象。MR对早期AS髋关节病变的显示明显优于X线平片和CT。 结论: AS患者髋关节病变的发生率较高，以双侧为著。关节间隙和骨髓变化是髋关节受累最常见的影像学征象，且最早发生。AS患者髋关节病变早期主要的影像学表现为髋关节间隙内侧/后部狭窄、BME、BMFD、起止点炎、关节囊炎、骨质疏松，后期影像学表现为骨髓质囊变、盂唇骨化、滑膜骨化、关节强直。多数影像学征象可随着病程的延长逐渐增多，与骶髂关节病变呈中度正相关关系。JAS与AAS髋关节病变多数影像学征象的差异性不显著，p＞0.05。AS患者与对照组(非AS)的临床症状、影像学征象有许多异同之处，诊断时需掌握特征性的影像学表现，并结合临床资料。三种影像学检查方法对AS髋关节病变的诊断各有优势，MR更有利于早期诊断。

目录

摘要

前言

材料和方法

1．研究对象

2．影像检查设备及参数

3．影像学分析指标、内容和方法

4．统计学处理

结果

1．一般资料

2．AS患者髋关节病变的X线表现

3．AS患者髋关节病变的CT表现

4．AS患者髋关节病变的MR表现

5．比较X线、CT和MR对AS患者髋关节病变的诊断价值

讨论

1．髋关节的解剖结构和AS髋关节病变的病理基础

2．AS髋关节病变的临床表现和影像学表现特点

3．青少年起病型AS(JAS)与成年起病型AS(AAS)的异同

4．X线平片、CT与MR对AS髋关节病变的诊断价值

5．AS髋关节病变的鉴别诊断

6．小结

结论

参考文献

中英文缩略语对照表

攻读硕士学位期间成果

致谢

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