脑状态监测在无痛纤维支气管镜检查中的应用与护理研究

摘要

研究背景： 无痛内镜要求患者在无痛苦、无意识的同时，能够保持呼吸道通畅和血流动力学的稳定，并在一定程度上避免患者肢体的躁动。美国胸内科医师学会2011年的回顾性研究和台湾长庚医院的临床研究均发现，在没有明确禁忌症的情况下，表面麻醉、镇静和镇痛的联合使用可以使所有支气管镜检查病人更加耐受镜检的刺激并提高患者对此项检查的满意度，还能达到降低并发症的作用。 脑电双频指数监测和脑状态指数监测是一种直观的镇静状态评估技术。1998年，英国在高龄患者全麻手术中应用脑状态监测控制麻醉深度，有效降低了高龄患者全身麻醉手术风险和意外。2002年，美国将脑电双频指数监测广泛应用在ICU持续镇静的危重患者中，为间断镇静提供有力支持，达到缩短机械通气患者的平均待机时间和入住ICU时间的目的。2003年起国内也陆续出现此类研究的报道:2005年，脑电双频监测下咪达唑仑靶控输注应用于SICU患者镇静监测和2006年脑状态监测应用于颅脑损伤后昏迷患者意识状态的评估等。 经过十多年的发展，虽然脑状态监测已经广泛应用与各种手术和重症的监护中，但目前国内外尚将无脑状态监测应用于无痛纤维支气管镜检查的报道。原因可能有以下几个方面:第一，门诊行无痛纤支镜检查时间短、操作少，而且多数患者生命体征和血流动力学相对稳定，无基础疾病，镇静药物对血压、血氧等方面的影响不明显，较少出现心律、血压明显下降的情况，从节约医疗成本方面考虑没有给患者进行镇静监测;第二，监护室内危重患者有严密的床边监测技术支持，ICU的医生多为呼吸系统或心血管系统的专科医生，异常情况一经发现，大都可以的到有效的纠正与处理，所以没有常规对此类患者镜检时的镇静深度进行监测。 事实上，纤维支气管镜检查时内镜对咽喉的刺激常会导致患者的强烈不适、咳嗽、呕吐等症状，导致操作无法顺利完成;患者咽喉部的反应还常常伴随着血流动力学的改变，如心率增快、血压增高等，冠心病患者甚至有突发心肌缺血危及生命的可能。虽然床边监护仪器可以及时发现这些变化，但是生命体征和血流动力学的稳定对危重患者是非常重要的，所以如何避免这种异常波动才时我们要关注的重点。本研究将脑状态监测这种简单、客观、实时、无创、实用的监测方法引入无痛纤维支气管镜检查中，可以使镇静药物的使用可以更精准的控制，从而最大程度地保持危重患者血流动力学稳定，同时，也为镜检的护理配合提供了技术支持。 研究目的： 将脑状态监测仪(cerebral state monitor)应用于急诊监护室(EICU)无痛纤维支气管镜检查患者的镇静评估中，客观评价镇静深度，根据实际镇静深度调控镇静剂的使用剂量和频率，实现个体化的镇静，达到减少血流动力学波动，指导护理观察和配合，降低并发症和意外事件发生率的目的。 研究方法： 1.研究对象 (1)来源及数量 根据国内外相关研究，，选择2011年10月至2012年10月某三级甲等医院急诊ICU病房收治的需要行床边无痛纤维支气管镜检查的患者60例，用随机分组法分成2组。 (2)纳入标准和排除标准 纳入标准:①EICU内具有床边纤维支气管镜诊疗适应症的患者;②无酗酒、及长期使用麻醉药等病史;③血流动力学稳定。 排除标准:①慢性阻塞性肺气肿急性期;②急性呼吸窘综合征早期;③凝血功能异常，有严重出血倾向的患者;④血流动力学不稳定，需要血管活性药物维持血压，重度休克的患者;⑤存在器质性脑功能损害的患者。⑥严重电解质紊乱的患者。 2.研究方法 (1)分组方法及评价标准 分组方法:将60个号码牌随机装进信封密封后备用。实施临床随机时，将符合病例选择标准的受试对象按进入临床的先后顺序对应随机卡信封的序号，拆开信封按照单数为观察组、双数为对照组的分组方案实施临床治疗。 观察组连接脑状态监测仪，在持续监测患者镇静深度的情况下完成纤维支气管镜检查或治疗;对照组应用Ramsay评分评估镇静深度，同时完成纤维支气管镜的检查或治疗。观察组和对照组分别根据监测结果调整镇静药物的使用剂量和频次;最终比较两组患者镇静药的总量和频次、血流动力学和血气分析的改变、并发症和异常事件的发生率和护理工作量及护理质量的差异。 (2)脑状态监测方法 本研究观察组所用的脑状态监测仪器是UP-800意识水平多参数监测仪及其子机，本研究所用的主要是该仪器的子机部分。该仪器子机以数据线通过连接在患者前额部、颞部及耳后乳突部的电极片获取患者的自然脑电信号经模糊逻辑分析器导出的CSI量化患者的脑功能状态及意识水平，即可了解患者的镇静深度。 (3)Ramsay评分法 充分镇静:Ramsay评分5、6级;诊断和治疗性操作:Ramsay评分3、4级。纤维支气管镜检查属于治疗性操作，所以对照组镇静深度应控制在Ramsay评分3、4级。 (4)治疗方法 操作前向患者及家属解释操作的目的方法并征得患者及家属的同意，应用Olympus纤支镜完成检查及治疗。所有病例均在迈瑞T5床边多功能监护仪（心率、血压、血氧饱和度、呼吸）监测下进行常规纤维支气管镜的操作。 根据患者的体重及术前医护共同评估的结果，两组患者先静脉推注负荷剂量的丙泊酚，直至达到观察组和对照组的镇静目标，再给予利多卡因表面麻醉后开始纤支镜检查、吸痰或肺泡灌洗，并留取痰液或肺泡灌洗液送细菌培养。 在整个操作过程中持续监测患者生命体征，包括每三分钟记录心率、脉搏、呼吸及有创血压;观察组持续评估镇静深度，对照组每三分钟评估一次，并根据评估结果决定是否追加静脉推注异丙酚的量，使达到目标镇静深度。 (5)护理措施 观察组和对照组在给予同样的护理措施。操作前，向患者细致说明无痛纤支镜检查的目的方法治疗方法，取得患者的配合。操作中，除配合操作外，着重观察患者的生命体征变化，特别注意并发症和意外事件的前期征兆，例如喉痉挛、低氧血症、心律失常、烦躁等。操作后，密切监测患者的生命体征30分钟。 3.评价指标 60例患者在整个操作过程中进行持续有创血压监测，并分别记录收缩压、舒张压、心率和血氧饱和度在操作前、，操作后和操作中的值（每3分钟记录一次）;用雅培血气分析仪iSTAT300记录操作前后血气分析的主要结果;记录操作过程中并发症和异常事件的种类和发生频数;记录护士工作量，包括镇静相关工作量和病情相关工作量。用统计学方法分析观察组和对照组在不同镇静深度下对患者血流动力学和医护人员操作的影响。 4.统计学方法 (1)统计学分析采用SPSS16.0软件包 (2)操作前后的生命体征（血压、呼吸、脉搏、心率、pH值、PO2、PCO2）用两样本t检验进行检测，用均数±标准差((x)±s)表示。 (3)重复测量的生命体征结果，用重复测量设计的方差分析法统计分析。 (4)给药频数、给药累积剂量的统计用两样本比较的秩和检验。 (5)护理工作两和工作时间的对比用两样本比较的t检验。 (6)并发症和异常事件发生频数是计数资料，采用x2检验进行统计学分析。 (7)患者舒适度和医生满意度调查的结果用t检验分析。 研究结果： 1.血流动力学变化 观察组和对照组收缩压和舒张压的有统计学差异，而且两组患者的收缩压、舒张压在操作前后的差值和连续测量的最大差值有显著差异（P＜0.001），说明观察组患者血压变化较小，血流动力学较稳定。血气分析方面，操作后观察组患者的动脉血氧分压值比对照组更接近正常值，提示观察组的动脉血氧分压能更好地恢复到正常范围，有统计学差异（P＜0.001)。 2.镇静药物使用 观察组和对照组的给药次数显著不同（Z=3.891，P＜0.001)，观察组的给药次数明显少于对照组，有统计学差异;镇静药物使用的总量也有统计学意义（Z=4.442，P＜0.001），观察组使用镇静药的剂量明显少于对照组。说明应用了脑状态监测仪实时观察镇静深度可以有效控制镇静药物的使用。 3.并发症、异常事件及护理配合 本研究中观察的并发症包括明显喉痉挛和大量出血，（并发症心律失常和低氧血症在血流动力学分析处讨论），异常事件包括烦躁和脱管。观察组和对照组在并发症和异常事件发生率上无统计学差异，可能与样本量不足有关。但在整个操作中，通过直观的镇静评价，可以在达到预期镇静效果的同时，减少镇静药物的使用。 由于观察组镇静评价方式的直观性，使操作中护士用于评估镇静深度的时间大大减少（P＜0.001），有统计学差异。配合操作的护士将更多的时间用于观察患者病情变化和配合操作，提高了护理配合的质量。 研究结论： 将脑状态监测应用于无痛纤维支气管镜检查中，可以使我们对患者镇静深度做出正确、可靠地评估，降低并发症和意外事件的发生，提高患者的舒适性，完善整体护理的内涵。

目录

摘要

第一章 前言

1．1 研究背景

1．2 研究目的

1．3 研究思路

1．4 技术路线图

第二章 资料与方法

2．1 研究对象

2．2 研究方法

第三章 研究结果

3．1 一般资料

3．2 两组治疗前中后生命体征变化

3．3 血气分析结果

3．4 镇静药用量及给药次数

3．5 并发症及异常事件发生率

3．6 护理工作量(时间)对比

3．7 患者舒适性调查和医生的满意度调查

第四章 讨论

4．1 脑状态指数与Ramsay评分的相关性

4．2 血流动力学变化的讨论

4．3 血气分析结果的讨论

4．4 镇静药物剂量计及给药次数的讨论

4．5 并发症及异常事件发生率

4．6 护理措施的实施和工作量的讨论

4．7 患者舒适度和操作医生满意度结果的讨论

4．8 监测指标影响因素的讨论

第五章 结论

5．1 本研究的结论

5．2 本研究的特色及创新

5．3 本研究的不足及展望

参考文献

文献综述

中英文对照与缩略词表

攻读硕士期间成果

附录

致谢

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