冠心病患者介入治疗前后髓过氧化物酶水平的早期变化及意义

摘要

背景: 近年来，流行病学调查显示，血脂代谢异常、高血压、糖尿病、人口老龄化等心血管危险因素的增加，冠心病(coronary heart disease，CHD)的发病率及死亡率逐年上升，已成为21世纪导致人类死亡的头号杀手。冠状动脉粥样硬化是CHD的病理基础，目前的研究表明，其发病机理是一个复杂的、综合的、长期的过程。随着对CHD发病机制的进一步深入研究，越来越多的研究表明，CHD的本质是一种免疫系统参与的慢性炎症性疾病，而动脉粥样硬化是对血管损伤过度炎症反应的结果。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryintervention，PCI)能够开通狭窄或堵塞的血管，已成为目前治疗CHD的重要方法。不少研究表明，PCI术后外周血炎症反应增强，并认为可能与PCI术后患者的预后有关。因此，明确PCI术后的炎症过程及造成炎症反应增强的因素已成为当前主要的研究方向。髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)是中性粒细胞活的标志物，亦被认为是系统的炎症标志物之一，其通过多种途径参与动脉粥样硬化的发生、发展和恶化的全过程。目前对于不同类型CHD患者PCI术后24h内MPO浓度的变化及这种变化与预后关系的研究很少，因此本研究通过观察不同临床类型的CHD患者PCI术前及术后30min、4h、12h、24h外周血MPO水平的变化，并与经典的炎症标志物高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）做对比研究，计算手术前后MPO的绝对变化值(△MPO)，初步探讨影响MPO浓度变化的因素，并观察△MPO与行急诊PCI的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者术后6个月随访期间内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生的关系。 目的: 1.探讨术前MPO水平与冠状动脉病变严重程度的关系。 2.观察PCI术前和术后MPO水平的变化，初步探讨影响△MPO的因素。 3.初步了解△MPO对经急诊PCI治疗的AMI患者近期MACE的预测作用。 方法: 1、研究对象 连续收集2012年12月至2013年5月在广州军区武汉总医院心血管内科住院的CHD患者149例，根据临床类型分为急性心肌梗死(acute myocardialinfarction，AMI)组（AMI组，67例）、不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)组（UAP组，42例）、稳定性心绞痛（stable angina pectoris，SAP）组(SAP组，40例)。所有患者均行冠状动脉造影检查，根据是否同步行球囊扩张+支架植入治疗，AMI组分为AMI支架组（45例）和AMI造影组（22例），UAP组分为UAP支架组(24例)和UAP造影组（18例），SAP组分为SAP支架组(24例)和SAP造影组（16例）。其中AMI组均为发病6h内就诊并行急诊手术的患者。各造影组患者为因病变血管严重不宜行支架植入治疗或因经济原因拒绝介入治疗的患者。另选15例经冠状动脉造影检查冠状动脉无明狭窄的非冠心病病人作为基础对照组(NC组)。各组年龄分布、性别比例、体重指数、高血压、糖尿病、吸烟、肌酐、血脂均无统计学差异(P＞0.05)。 2、研究方法 2.1血清指标的观察 用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定术前，及术后30min、4h、12h、24h各时间点血清MPO的水平，同时检测hs-CRP水平。比较术前不同临床类型CHD患者、不同病变支数及不同冠状动脉Gensini积分组的MPO和hs-CRP水平，及术前MPO和hs-CRP水平与冠状动脉Gensini积分的相关性;观察各支架组及造影组不同时间点MPO和hs-CRP水平的变化，计算各支架组的△MPO和△hs-CRP（术后峰值与各自术前水平的差值），比较各支架组△MPO和△hs-CRP的值，分析△MPO和△hs-CRP与球囊扩张时间、扩张次数、扩张时间、支架数目、病变支数及冠状动脉Gensini积分的相关性。 2.2临床指标观察 观察并记录接受急诊PCI的AMI患者住院及6个月随访期间MACE的发生情况，包括心源性猝死、再发非致命性心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克、再发心绞痛和再次血运重建。分析不同时间点的MPO和hs-CRP及△MPO和△hs-CRP对MACE发生率的预测作用。 3、统计学处理 采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计数资料用率表示(％)，组间比较用卡方检验。计量资料先进行正态性检验，服从正态分布的用均数±标准差（(x)±s）表示，多重比较用单因素方差分析。不符合正态分布的数据用中位数表示，采用非参数检验方法比较。不同时间点的MPO、hs-CRP的比较采用重复测量设计的方差分析。正态分布资料相关性分析采用Pearson直线相关，非正态分布资料的相关性分析采用spearman秩相关。采用受试者工作特征(receiveroperating characteristic，ROC)曲线分析MPO及△MPO对MACE事件发生情况的预测作用。△MPO与MACE的多因素分析采用逐步Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。 结果: 1、术前MPO和hs-CRP水平 1.1不同临床类型冠心病组术前MPO和hs-CRP水平 NC组、SAP组、UAP组和AMI组的MPO水平依次升高，相互间差异均有统计学意义(P＜0.01)。AMI组的hs-CRP水平显著高于UAP组、SAP组和NC组(P＜0.01)，UAP组的hs-CRP水平高于SAP组和NC组(P＜0.01)，SAP组的hs-CRP水平高于NC组，但差异无统计学意义(P＞0.05) 1.2不同冠状动脉病变支数患者MPO和hs-CRP水平的比较 多支病变组（≥3支）的MPO水平显著高于双支病变组(P＜0.05)和单支病变组(P＜0.01)，双支病变组的MPO水平高于单支病变组，差异有统计学意义(P＜0.05)。多支病变组的hs-CRP水平显著高于双支病变组和单支病变组(P＜0.05)，双支病变组的hs-CRP水平亦高于单支病变组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 1.3不同冠状动脉Gensini评分组MPO和hs-CRP水平的比较 重度病变组（Gensini评分≥60分）的MPO水平明显高于中度病变组(30≤Gensini积分＜60分)和轻度病变组（Gensini积分＜30分）(P＜0.01)，中度病变组的MPO水平高于轻度病变组，有统计学差异(P＜0.01)。而重度病变组的hs-CRP水平虽稍高于中度病变组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，但重度病变组和中度病变组的hs-CRP水平均高于轻度病变组(P＜0.01)。 1.4 MPO、hs-CRP与冠状动脉Gensini评分的相关性 经正态性检验，冠状动脉Gensini评分不符合正态分布，采用spearman秩相关分析。结果显示，MPO浓度与冠状动脉Gensini评分呈显著正相关(r=0.569，P＜0.01)。hs-CRP浓度与冠状动脉Gensini评分呈正相关(r=0.397，P＜0.01)。MPO和hs-CRP均符合正态分布，采用pearson相关性分析，结果显示MPO和hs-CRP呈显著正相关(r=0.698，P＜0.01)。 2、介入治疗前和治疗后MPO和hs-CRP水平的变化 2.1术前和术后MPO水平的变化 术前AMI、UAP、SAP组三组的支架组与造影组比较，MPO水平无统计学差异(P＞0.05)。AMI支架组、UAP支架组、SAP支架组的MPO水平于术后30min开始升高(P＜0.01)，分别与术后4h、30min、30min达高峰，随后于术后12h时降至术前水平。其中AMI支架组在24h时较12h时有所升高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。AMI造影组的MPO水平呈持续升高的趋势，其最高值显著低于AMI支架组(P＜0.01)。UAP造影组、SAP造影组造影前后MPO水平无动态变化(P＞0.05)。 2.2术前和术后hs-CRP水平的变化 术前AMI、UAP、SAP组三组的支架组与造影组比较，hs-CRP水平无统计学差异(P＞0.05)。AMI支架组与造影组hs-CRP均呈逐渐升高的趋势，各组各时间点间比较有统计学差异(P＜0.01)。但AMI造影组12h和24h的hs-CRP浓度显著低于AMI支架组(P＜0.01)。而UAP和SAP支架组则自术后12h时开始显著升高，术后12h的hs-CRP水平高于术前、术后30min和术后4h(P＜0.01)，但显著低于术后24h(P＜0.01)。UAP造影组、SAP造影组手术前后无动态变化(P＞0.05)。 2.3 AMI支架组、UAP支架组和SAP组的△MPO、△hs-CRP水平的比较 AMI支架组的△MPO水平显著高于UAP支架组和SAP支架组(P＜0.01)，UAP支架组的△MPO水平亦显著高于SAP支架组(P＜0.05)。AMI支架组的△hs-CRP水平显著高于UAP支架组和SAP支架组(P＜0.01)，而UAP支架组和SAP支架组无统计学差异(P＞0.05)。 2.4△MPO、△hs-CRP与球囊扩张次数、扩张总压力、扩张时间及植入支架数目、病变支数和冠状动脉Gensini评分的相关性 对AMI支架组、UAP支架组和SAP支架组分别行双变量spearman相关性分析。结果显示，在AMI支架组△MPO、△hs-CRP分别与球囊扩张总压力(r=0.462，P=0.001;r=0.546，P＜0.001)、球囊扩张次数(r=0.446，P=0.002; r=0.518，P＜0.001)、球囊扩张总时间(r=0.505，P＜0.001; r=0.507，P＜0.001)及植入支架数目(r=0.354，P=0.017; r=0.366，P=0.013)呈正相关，与病变支数(P=0.627，P=0.350)、冠状动脉Gensini评分(P=0.165，P=0.528)无相关性;在UAP支架组和SAP支架组亦得到相似结果。 3、△MPO、△hs-CRP对AMI患者急诊PCI术后MACE的预测作用 3.1临床事件的观察 AMI支架组住院期间及6个月随访期间共有7例患者发生MACE，包括3例心源性死亡，1例再次血运重建，1例心源性休克，1例恶性心律失常，2例心衰，其中1例为联合心血管事件。MACE发生在术后MPO和hs-CRP明显升高的病例中。 3.2不同时间点MPO水平及△MPO水平对MACE的预测作用 经ROC曲线分析，术前、术后30min、术后12h、术后24h的MPO水平对MACE无预测价值(P＞0.05)。而术后4h的MPO和△MPO对于预测MACE的发生有显著意义(P＜0.01)。术后4h的ROC曲线下面积为0.820，灵敏度为71.4％，特异性为86.6％。△MPO的ROC曲线下面积为0.910，大于术后4h时的ROC曲线下面积。灵敏度为85.7％，特异度为81.6％。 3.3不同时间点MPO水平及△hs-CRP水平对MACE的预测作用 经ROC曲线分析，术后24h的hs-CRP水平和△hs-CRP对行急诊PCI治疗的AMI患者术后MACE的发生具有预测意义(P＜0.05)。术后24h的hs-CRP曲线下面积分别为0.771，敏感度为85.7％，特异度为73.7

目录

摘要

第1章 前言

第2章 研究对象与方法

1 研究对象

2 实验材料

3 实验方法

4 统计学方法

第3章 结果

1 髓过氧化物酶和高敏C反应蛋白水平与冠状动脉病变程度的关系

2 介入治疗前后髓过氧化物酶和高敏C反应蛋白水平的变

3 ΔMPO和Ahs-CRP对AMI患者急诊PCI术后MACE事件的预测作用

第4章 讨论

第5章 结论

参考文献

综述 髓过氧化物酶与急性冠脉综合征的研究

缩略词表

攻读学位期间发表文章

致谢

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