颈动脉海绵窦瘘临床症状与引流静脉的关系及其致外展神经麻痹的影响因素分析

摘要

研究背景: 颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula)最早由Baron在1835年报道，是指由颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，导致颈内动脉与海绵窦之间形成异常动静脉交通的一组临床综合征，是一种少见的脑血管疾病。按发病原因，可分为外伤性和自发性，其中外伤性约占75％～85％，约占颅脑外伤的0.2～0.3％。外伤性颈动脉海绵窦瘘多发生于颅脑外伤时，颅底骨折导致骨折碎片直接刺破海绵窦段颈内动脉或其分支;自发性颈动脉海绵窦瘘则主要是指在没有外伤的情况下，由于遗传因素、动脉粥样硬化或海绵窦段动脉瘤破裂所致。 Santos等人报道颈动脉海绵窦瘘的临床表现与引流静脉密切相关。颈动脉海绵窦瘘的临床表现包括搏动性突眼、球结膜充血水肿、颅内血管杂音、眼球运动障碍、复视、上睑下垂、视力减退或丧失、头痛。部分患者还可能出现偏瘫、失语、抽搐、颅内出血、蛛网膜下腔出血、鼻出血等症状。发生颈动脉海绵窦瘘时，海绵窦部的静脉引流是多方向的，主要包括:向前引流至眼静脉，向后引流至岩上、下窦，向上引流至侧裂静脉或皮层静脉，向下引流至翼丛以及向内经海绵间窦引流至对侧海绵窦。Zeng等人对28例颈动脉海绵窦瘘患者的影像学资料进行分析，向前引流占89.3％，向后引流占85.7％，向上引流占21.4％，向下引流占49.5％，向对侧引流占4.1％。对颈动脉海绵窦瘘临床症状与引流静脉之间相互关系的充分认识，有助于提高该疾病的临床诊断率，同时对治疗方式的选择也可以提供重要帮助。目前，国内、外学者对颈动脉海绵窦瘘临床症状与引流静脉的研究多集中于病例报道及经验性总结，尚缺乏统计学研究。 另外，海绵窦在解剖关系上与部分颅神经关系密切。海绵窦是全身唯一一处静脉包绕动脉的特殊结构，在海绵窦内由于各种原因只要动脉或其分支破裂，即可形成动静脉之间的直接沟通。海绵窦位于颅中窝蝶鞍两旁，硬脑膜层与骨膜层之间，由多个分隔的静脉腔组成。海绵窦前至眶上裂，与视神经管和颈内动脉床突上段相邻;后达岩骨尖部，与颈内静脉和半月节相邻;内侧与蝶窦和垂体相邻;外侧为大脑颞叶、蝶骨、圆孔、卵圆孔相邻。海绵窦内有颈内动脉和脑神经通过，在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中，由上而下排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。海绵窦腔内有颈内动脉和外展神经通过。 外展神经起自展神经核，自延髓脑桥沟中部发出，穿过岩斜坡硬膜进入岩下窦开口下方的基底窦外下壁，在静脉窦内斜行向上走行5～8 mm，穿过Gruber韧带形成的Dorello管，向前进入海绵窦后部。在窦内外展神经仍有硬膜包裹，与神经隔内筋膜融合，平行于颈内动脉水平部外壁，达眶上裂。Shownkeen、Vesna及国内的陈书扬等认为由于外展神经在颅内行程长，且途径海绵窦内部，颈动脉海绵窦瘘时，海绵窦的扩大及窦内压的升高，最易导致外展神经的麻痹，表现为外展受限，出现内斜视，影响患者的生活质量。但目前国内有关颈动脉海绵窦瘘致外展神经麻痹的研究较少，仅有相关的病例报道，尚缺乏对颈动脉海绵窦瘘致外展神经麻痹的影响因素的研究。 目前，随着神经介入技术的发展，血管内介入治疗已成为治疗颈动脉海绵窦瘘的首选方案。其中可脱性球囊以简单、经济、有效的特点成为首选的栓塞材料。随着新型栓塞材料的出现及改进，弹簧圈、Onyx、NBCA、PVA颗粒及覆膜支架等亦逐渐用于颈动脉海绵窦瘘的治疗。对血管内栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘的患者进行系统的临床随访总结，能够有效的评估栓塞效果及患者的预后，包括栓塞术后的复发及临床症状的恢复等。 第一部分 颈动脉海绵窦瘘的临床症状与引流静脉的关系及血管内栓塞治疗临床随访总结 研究目的:归纳颈动脉海绵窦瘘的临床、影像学特点及其治疗方法，分析颈动脉海绵窦瘘临床症状与引流静脉之间的关系，探讨、总结颈动脉海绵窦瘘治疗、栓塞技术要点、并发症、复发原因及处理方法。 研究方法:本文回顾性分析和总结南方医科大学珠江医院神经外科自2000年1月至2013年12月收治的具有完整病历资料的颈动脉海绵窦瘘病例156例。所有手术过程及操作均在全身肝素化及静脉麻醉下进行。采用Seldinger技术，经股动脉插管，先行全脑血管造影，全面了解瘘口的部位、数目、瘘口大小、静脉引流及脑循环状况等，再行血管内栓塞治疗。根据患者不同的引流静脉，采用x2检验分析其与各临床症状之间的关系。并对所有患者进行临床随访，随访方法:主要通过患者再次入院、门诊随访、部分电话访问、网络随访以及信件随访。随访内容以有无复发及临床症状恢复情况为主。统计资料全部采用SPSS18.0统计软件进行分析处理。 研究结果:156例患者中男性99例，女性57例;年龄最大67岁，最小9岁，平均年龄(34.29±13.85)岁;治疗前症状持续时间在1周以内58例，1周到3周之间26例，3周到3个月之间47例，大于3个月25例;自发性颈动脉海绵窦瘘13例，创伤性颈动脉海绵窦瘘143例，包括车祸、跌落伤、锐器伤、斗殴、重物砸伤等;临床表现搏动性突眼140例，球结膜充血水肿150例，颅内血管杂音131例，眼球活动障碍92例，视力减退82例，复视19例，眼睑下垂26例，头痛39例，鼻出血2例，颅内出血1例;有伴随症状75例;22例患者栓塞术后出现并发症，其中头痛10例，颅神经一过性麻痹7例，脑血管痉挛2例，穿刺部位血肿2例，鼻出血1例。156例患者中，复杂性、难治性颈动脉海绵窦瘘18例。 颈动脉海绵窦瘘的静脉引流是多方向的:向前引流至眼静脉148例，向后引流至岩上、下窦125例，向上主要引流至侧裂静脉及皮层静脉19例，向下引流至翼丛74例。向前引流可能与搏动性突眼（x2=54.661，P=0.000）、颅内血管杂音(x2=7.233，P=0.007)球结膜充血水肿(x2=25.824，P=0.000)、视力减退（x2=5.428，P=0.020）有关;向后引流可能与颅内血管杂音（x2=4.675，P=0.031）、眼球运动障碍(x2=14.336，P=0.000)有关;向上引流可能与头痛(x2=12.630，P=0.000)有关。 156例患者中148例采用血管内栓塞治疗，其中可脱性球囊栓塞133例，弹簧圈栓塞5例，两者联合栓塞4例，弹簧圈联合Onyx栓塞4例，球囊联合PVA颗粒栓塞2例。栓塞过程中有15例行颈内动脉闭塞，颈内动脉通畅率为89.9％。栓塞治疗术后有22例出现并发症，发生率14.9％。对148例患者进行随访，获得随访116例，随访率78.4％。随访时间为3个月～2年，平均随访18个月。12例患者予第一次栓塞后出现复发，复发率8.1％。其中男性7例，女性5例。4例单球囊栓塞后复发，7例多球囊栓塞后复发，1例弹簧圈栓塞后复发。复发时间为术后1d～65d，平均17天，其中1周内复发8例。复发的12例患者中6例采用可脱性球囊再次栓塞后治愈，3例采用弹簧圈栓塞瘘口，1例行颈内动脉闭塞，1例予保守压颈治疗后痊愈，1例家属拒绝治疗。颅内血管杂音手术后立即消失108例，占95.6％;搏动性突眼2周内恢复99例，占93.4％;球结膜充血水肿113例，2周内恢复105例，占92.3％。神经功能受损所致眼球运动障碍半年内恢复或有所好转61例，占81.3％;眼睑下垂患者中17例1年内恢复正常，占85％。 研究结论:(1)颈动脉海绵窦瘘的临床表现与引流静脉关系密切:向前引流可能与搏动性突眼、颅内血管杂音、球结膜充血水肿、视力减退有关;向后引流可能与颅内血管杂音、眼球运动障碍有关;向上引流可能与头痛、颅内出血或蛛网膜下腔出血有关。 (2)可脱性球囊栓塞颈动脉海绵窦瘘由于球囊泄气、移位、造影剂外渗等仍存在一定的复发，但复发率低，且多于栓塞后1周复发。 (3)颈动脉海绵窦瘘的预后较好，多数临床症状在短期内恢复，但神经功能受损引起的眼部症状恢复较慢，需要6个月～12个月左右时间。 第二部分 颈动脉海绵窦瘘致外展神经麻痹的影响因素的分析 研究目的:颈动脉海绵窦瘘患者中动眼神经、滑车神经、外展神经经常受累，导致眼球运动障碍，严重影响患者的预后及生活质量。其中外展神经由于特殊的解剖位置，最易受累，引起患者眼球外展受限。本文拟对颈动脉海绵窦瘘致外展神经麻痹的影响因素进行分析，以便临床医生能够充分认识并重视颈动脉海绵窦瘘患者神经功能的受损，并有效预防及判断其预后。 研究材料和方法:回顾性分析和总结南方医科大学珠江医院神经外科自2000年1月至2013年12月收治的具有完整病历资料的颈动脉海绵窦瘘病例156例，所有的患者均行全脑血管造影术，在全身肝素化及静脉麻醉下，采用Seldinger技术，经股动脉或股静脉插管，先行全脑血管造影，全面了解瘘口的部位、数目、瘘口部血流量、静脉引流方向及脑循环状况等，再采用可脱性球囊或弹簧圈行血管内栓塞治疗。将156例患者分为外展神经麻痹组和外展神经非麻痹组，应用单因素分析及二分类多因素Logistic回归分析探讨性别、年龄、发病原因、治疗前症状持续时间、有无合并颅底骨折或颅高压、瘘口侧别、瘘口血流量、瘘口数目、有无盗血及引流静脉等因素对外展神经麻痹发生的影响。全部数据采用SPSS18.0统计软件处理。 研究结果:156例颈动脉海绵窦瘘患者中外展神经麻痹组74例，外展神经非麻痹组82例。单因素分析结果显示:治疗前症状持续时间长(x2=4.849，P=0.028)、合并颅底骨折或颅高压(x2=4.249，P=0.028)、瘘口血流量大(x2=4.148，P=0.042)及经岩上、下窦引流(x2=7.259，P=0.007)是导致外展神经麻痹的4个影响因素。Logistic回归分析显示:治疗前症状持续时间长(R=3.074，95％CI:1.492～6.333)、合并颅底骨折或颅高压(R=2.152，95％CI:1.090～4.248)、瘘口血流量大(R=2.736，95％CI:1.261～5.423)及经岩上、下窦引流(R=5.075，95％CI:1.933～13.326)是导致外展神经麻痹的4个独立影响因素，其中经岩上、下窦引流是最主要的影响因素。 研究结论:颈动脉海绵窦瘘引起外展神经麻痹的因素是多方面的，其中经岩上、下窦引流是最主要的影响因素。

目录

摘要

前言

一、海绵窦生理解剖及病理生理

二、临床表现

三、影像学检查

四、治疗

五、预后及随访

第一部分 颈动脉海绵窦瘘临床症状与引流静脉的关系及血管内栓塞治疗临床随访总结

1、引言

2、资料和方法

3、结果

4、典型病例

5、讨论

第二部分 颈动脉海绵窦瘘致外展神经麻痹的影响因素分析

1、引言

2、资料与方法

3、结果

4、典型病例

5．讨论

参考文献

本研究不足之处

全文小结

攻读硕士学位期问发表的论文

致谢

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