血流储备分数对冠脉支架植入后患者预后的预测价值

摘要

背景:冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)，即冠心病，是因为冠状动脉发生器质性狭窄或阻塞，冠状动脉血供和心肌需求的平衡被打破，以至于引起心肌缺血性损害的一种心脏病。冠心病是一种常见病、多发病，男性多于女性，流行病学数据显示，一半的健康男性和1/3的健康女性将会患冠心病。随着社会和经济快速发展，人民逐渐富裕，生活方式改变，并且高龄人群在人群中所占比例的逐渐增加，冠心病的发病率也随之增加。根据流行病学调查，冠心病的发生早已不再局限于发达国家，在发展中国家，越来越多的人受到冠心病的困扰，并且发病年龄提前。随着冠心病病情进展，容易导致心力衰竭，甚至引起猝死，严重威胁当代人类健康及生命的重要疾病。
　　将近90年的临床探索和实践，确定了冠状动脉造影在冠心病诊断中的不可取代的地位，它为冠心病患者的确诊提供了最好的手段。但是，随着冠状动脉介入治疗技术日益成熟和广泛开展，以及深入研究和探讨冠状动脉血流动力学和病理生理学，研究者发现冠状动脉造影的结果对冠状动脉狭窄是否存在心肌缺血方面的判断上是有限的，特别是对于中度狭窄的患者（50-70％）而言，不能很好地评估狭窄病变对远端血流的影响（功能评价）。而心肌缺血是心血管不良事件发现的独立预测因素，研究提示，死亡和心肌梗死的发生率在诱发心肌缺血的狭窄病变明显高于不引起心肌缺血的病变，且与心肌缺血的程度相关。正常情况下，若冠状动脉狭窄不引起心肌缺血，死亡的发生率在1％以下;若冠状动脉狭窄引起心肌缺血，死亡的发生率为7.4％，两者差距悬殊。仅仅根据冠状动脉造影的结果实施介入治疗，这可能导致对没有引起严重心肌缺血的狭窄病变实施不必要的介入治疗，造成过度干预，并无获益;这也可能使有严重心肌缺血的狭窄病变没有得到及时的处理，出现不良预后。
　　血流储备分数(FFR)是指冠状动脉存在狭窄病变时，该冠状动脉所能获得的最大血流量与正常时同一区域所能获得的最大血流量的比值。经数学演算，这两种血流量之比可以表示为两种压力之比，即FFR等于Pd/Pa，穿过狭窄病变的远端冠状动脉压力和主动脉压的比值，它们能分别通过压力导丝和指引导管轻松测得。当冠状动脉有狭窄病变的情况下，血流通过狭窄处时，大量能量转化为动能和热能，压力的降低可以反应能量的丢失，所以，测定压力可以间接推算出狭窄病变对心肌灌注所带来的生理影响。另外，FFR值不会受到全身性血流动力学参数的改变的影响，其正常值均为1.0，这是FFR的独特优势，拥有一个明确的正常值，可以进行参照。多项研究显示，FFR＜0.75与运动平板试验、核素心肌显像所诱发的可逆性心肌缺血相关。
　　从最早的DEFER研究开始，跟着是FAME、FAMEⅡ研究，经过长期的临床实践和研究，确定了FFR在评价冠状动脉狭窄功能学的重要地位。以DEFER和FAME研究为代表的研究确立了FFR指导冠心病介入治疗中的重要作用，研究显示不管是单支还是多支冠状动脉病变的介入治疗中，FFR的指导作用都是至关重要的。2014年血运重建指南将在缺血相关血管不明确时测定FFR列为Ⅰ类适应症。FFR指导冠状动脉临界病变的介入治疗效果显著，然而，因为血管本身可能存在弥漫性的病变，尽管对一部分病变进行干预，但事实上仍然存在对血流有影响的病变，因此与所有的植入支架理想的IVUS指标相一致，并不是所有的患者介入治疗后都能获得最佳FFR数值。这导致部分患者在支架植入术后出现心脏不良事件(MACE)。同时，因研究人群、纳入标准的不同，术后FFR的界值不统一，以及对于术后FFR影响因素尚不清楚。
　　目的:本文旨在通过测量患者冠状动脉药物支架植入后的FFR，并对入选患者进行随访，探究其对患者远期预后的影响，以及分析影响术后FFR的因素。
　　方法:选择广东省人民医院2012年1月至2013年7月非急性心肌梗死临界病变(50-70％)、有能力支付药物支架及FFR测定费用的患者，包括稳定型冠心病及不稳定性冠心病患者，术前术后均行FFR，排除标准包括:急性心肌梗死、既往冠状动脉外科搭桥、心源性休克、左主干病变、严重冠状动脉扭曲或钙化、原发性心肌病、心肌肥厚、对腺苷过敏、肝肾功能严重衰竭。所有患者入院后详细询问病史，包括年龄、性别、身高、体重、吸烟、高血压、糖尿病、家族史及心功能分级，并进行详细体格检查，记录入院时血压、心率，行心电图检查及采取静脉血标本检测心功酶、肌钙蛋白、N端脑利钠肽、血常规、凝血功能及生化指标等，次日晨起采集空腹血标本检验血脂、肝肾功能等。记录冠状动脉造影情况、FFR图像及数值。
　　入选患者均采用标准Juddkins法进行选择性冠状动脉造影及FFR测定，由我院至少1名副高职称以上医师操作完成。FFR的测定:固定压力传感器，使之和腋中线持平，连接电源和各信号线缆，将导管室的压力通道归零，主动脉压和压力导丝压校零。压力导丝进入指引导管，当压力传感器刚刚出指引导管时，均衡主动脉压和压力导丝的压力，使两条压力曲线完全重叠，FFR数值为1.00。然后将压力感受器放到尽可能远的位置，待读数稳定后，撤出导引针，拧紧Y闸。可常规冠状动脉内注射硝酸甘油以解除冠状动脉痉挛，然后以140μg/(kg·min)静脉恒速泵注射腺苷（一般于给药60秒后，药物作用即可达峰），使冠状动脉达到最大充血状态(若FFR值落于0.75至0.8之间，可将腺苷注射速增加至180μg/(kg·min)，观察FFR值的改变，记录此时FFR最低值。然后恒速回撤压力导丝，使压力感受器刚至病变近端的指引导管口（同均衡两者压力时的位置，此时主动脉平均压和压力导丝平均压的差值不得大于5mmHg)，观察期间压力导丝平均压曲线变化，当至该病变处前后压力阶差超过10-12mmHg，亦可认为该处病变对血流的影响有意义，并对其进行介入处理。FFR界限值取0.80。当FFR值≤0.80时，在狭窄病变处植入药物支架，对FFR值＞0.80患者予以单纯药物治疗。
　　所有患者术后随访1年，主要采取门诊及电话随访方式。分别于1、3、6、9、12月进行随访，观察患者的服药情况及有无MACE发生，包括再次血运重建、心绞痛、心肌梗死、死亡。比较药物治疗组和药物支架植入组的人口学资料、临床资料、冠状动脉造影资料和MACE发生差异;建立生存曲线，Log-rank检验比较两组的MACE发生的差异。同时，按照有无MACE发生，将药物支架植入组分成两组，比较两组的人口学资料、临床资料、冠状动脉造影资料和MACE发生差异，绘制ROC曲线，评估术后FFR对1年MACE发生的预测价值，曲线下面积(AUC)在0.5-0.7时有较低准确性，0.7-0.9时有一定的准确性，＞0.9有较高的准确性;建立生存曲线，Log-rank检验比较组间的差异;将P＜0.5的变量纳入多因素Logistic回归分析，计算OR值及95％可信区间，分析MACE发生的影响因素。以ROC曲线所确定的界值作为截点，将介入治疗患者分成两组，纳入患者的临床资料进行单因素和多因素logistic回归分析，以探究影响术后FFR的因素。P＜0.05认为差异有统计学意义。
　　结果:共291名患者纳入本研究，282名(96.9％)完成了1年的随访，失访9名(3.1％)，将完成1年随访的患者分成两组，即保守治疗组(FFR＞0.80，n=147)和介入治疗组(FFR≤0.80，n=135)，其中男性203名，女性79名，平均年龄63.8±9.9岁。保守治疗组术前FFR为0.87±0.05，介入治疗组为0.71±0.08，两组有显著差异(P＜0.05)。经过1年的随访，有28名患者（心绞痛15名，再次血运重建13名）出现MACE，其中保守治疗组11例，介入治疗组17例，两组在MACE的发生率无统计学差异(P＞0.05)。Kaplan-Meier生存分析结果示保守治疗组与介入治疗组的平均MACE发生时间无明显差异，经Log Rank检验，P=0.151，差异无统计学意义。
　　135名患者行药物支架植入，其中男性104名，女性31名，平均年龄63±9岁，17名(12.6％)患者出现MACE，有MACE组的术后FFR明显低于无MACE组(P=0.004);多因素logistic回归分析结果显示术后FFR值高(OR=0.202，P=0.037)的患者MACE发生风险低;术后FFR对1年MACE的发生有一定的预测价值(AUC=0.706，P=0.006); Kaplan-Meier生存分析显示术后FFR＜0.875组的无事件生存率明显低于术后FFR≥0.875组(P=0.012)，多因素回归分析示糖尿病病史长(OR=1.107，P=0.044)的患者术后FFR＜0.875的发生风险高;右侧冠状动脉靶血管累及(OR=0.574，P=0.033)、术前FFR值大(OR=0.115，P=0.000)、支架直径大(OR=0.418，P=0.049)的患者术后FFR＜0.875的发生风险低。
　　结论:术后FFR与药物支架植入术后MACE的发生独立相关，并对MACE的发生有一定的预测价值;糖尿病病史、左侧冠状动脉靶血管、术前FFR值、支架直径与术后FFR独立相关。

目录

摘要

前言

二、材料和方法

1、研究对象

2、研究方法

3、随访及终点事件

4、统计学方法

三、结果

1、基线资料的比较

2、保守治疗组和介入治疗组的生存曲线分析

3、介入治疗组基线资料的比较

4、MACE发生的多因素logistic回归分析

5、术后FFR对MACE的预测价值

6、生存曲线分析

7、术后FFR的影响因素分析

四、讨论

五、结论

参考文献

附录

攻读学位期间成果

致谢

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