快速康复外科早期离床对促进原发性肝癌切除术后康复的研究

摘要

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）是指采取有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤及并发症，加速患者术后康复。它是一系列有效措施组合协同产生的结果，这些措施已在临床上得以应用，如围手术期营养支持、术前教育、术前缩短禁食、禁饮时间、不常规应用鼻胃管减压、微创手术、应用生长激素、术后早期进食及下床活动等。快速康复外科于2001年由丹麦医生Kehlet等提出这一理念并予以实施，最初应用于心脏外科。快速康复这一新理念在我国应用研究较早是在黎介寿院士领导下的团队，已成功地应用于结直肠癌手术的围手术期。快速康复外科模式的应用在减少住院时间和住院费用等方面成效显著。目前快速康复外科在肠癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、心脏外科术后、剖宫产术后、骨科等领域得到了推广应用。
　　原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，原发性肝癌（以下简称肝癌）发病率逐年上升，肝癌在我国高发，发病率仅次子肺癌和胃癌，病死率达23.7/10万，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。肝癌的治疗可分为手术治疗和非手术治疗。手术切除目前被视为原发性肝癌的首选和最有效的治疗方法，肝癌围手术期的管理包括外科处理和护理干预，围手术期的管理是影响肝癌患者手术效果和长期生存的重要因素。
　　肝癌术后康复是影响手术疗效的重要因素之一。快速康复外科护理路径，把术后康复流程中的护理活动程序化和标准化，使围手术期护理计划的有效实施。临床护理路径正是以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、患者及家属教育、出院计划等为纵轴，制订计划表，实施临床护理干预措施，使护理过程程序化的一种跨学科的、综合的、深化整体护理的整体医疗护理。
　　有研究显示，肝癌患者在术后2年内都有一定程度的焦虑，特别是快速康复模式前提是缩短住院时间，提早下床活动，增加了肝癌患者的担忧，从而产生一定的焦虑心理。大量国内外研究已证实，焦虑心理状态的出现可能会影响快速康复模式的有效进行，虽然此模式在减少术后并发症的发生、缩短术后住院时间、促进患者术后康复等方面具有一定的优势。焦虑作为一种负面情绪，对肝癌的发展、预后都会产生负面影响。在一方面，紧张、抑郁的心情可能影响到正常分泌活动，从而对机体的神经免疫调节功能有影响，削减机体防御作用，从而加速了癌症的复发。另一方面，焦虑情绪会降低机体的抵抗力，进而影响到预后的发展。
　　护理干预措施落实对肝癌患者手术后的康复有影响。另外，术中出血量、输血量的多少，转移病灶个数的多少，有无肿瘤切缘，术后肿瘤是否复发等对肝癌患者术后的康复效果有影响。在护理方面，患者通过术后康复护理干预，可以促进肝癌患者术后的康复，增加其对抗疾病的信心更有帮助。
　　原发性肝癌患者在围手术期往往面临许多问题，如术前过于担忧术后并发症多、术后恢复慢、住院时间长及住院总费用过高等，最近研究表明，FTS应用于肝癌肝切除术患者是安全的，明显缩短了患者住院时间，显著加快术后康复速度，但快速康复外科护理干预对原发性肝癌患者术后的影响目前鲜见报道，随着FTS理念的不断完善，我们拟将快速康复外科护理干预措施逐步应用于原发性肝癌围手术期患者中，改善原发性肝癌肝切除患者术后的焦虑状况，促进原发性肝癌患者的康复。
　　快速康复护理模式是运用护理程序对术后患者采取评估、诊断、计划、实施和评价。快速康复护理模式的具体方法是对确定实施的对象按照护理程序的步骤，从围手术期开始，正确评估患者生命体征，循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生活活动能力，密切观察患者的生命体征和病情变化。同时从手术后，关注患者的肛门排气时间、疼痛控制情况、引流量、进食情况，静脉输液量，再根据患者具体情况动态调整护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。
　　因此，快速康复模式的运用目前还有争议的地方。为了进一步调查快速康复模式的有效性，本研究将行原发性肝癌术后患者分成两组进行短期效果的研究。
　　目的：
　　分析肝细胞癌围手术期患者的焦虑情绪和肝功能的情况，采用针对性护理干预措施，探讨快速康复护理干预对肝癌术后患者康复影响的相关性。促进快速康复模式在肝癌患者治疗中有效应用是本文研究探讨的主要目的，现在就快速康复护理，对原发性肝癌手术患者进行干预，并对干预的效果进行分析和评价，探索一套能有效缓解肝癌手术患者焦虑情绪的护理措施，加速肝功能的恢复，不但实现患者早期康复的目的，而且提高肝癌手术患者生活质量。
　　方法：
　　选取2013年1月～12月佛山市某医院收治的经病理学证实的行开腹手术治疗的原发性肝癌，采用便利抽样的方法从中抽取130例患者进行前瞻性研究。随机将全组患者分为实验组和对照组。对照组给予常规的治疗和传统护理措施，干预组从围手术期起按快速康复护理路径给予指导。在干预前后分别对两组的患者的状态焦虑和特质焦虑进行评价，调查工具包括:自行设计的患者一般情况调查表、状态焦虑量表(SAI)、和特质焦虑量表(TAI)、生化检查通过西门子ADVIA2400生化分析仪进行检测。通过比较肝癌切除术后患者一般情况，包括术后住院天数、住院费用、术后肛门排气时间等，焦虑评分情况，肝功能情况，包括谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、胆红素(TBIL)。对所得数据采用Epidata3.1软件行双人双录入，完成后并核对，不一致时与原始资料为准，最后以excel格式导出进行数据的统计分析。采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析处理，对计数资料，应用频数、百分比进行统计学描述，其差异采用x2检验;对于计量资料，用均数±标准差来进行统计学描述;在进行差异性分析时，组内间的差异用配对t检验;对组间的差异，先采用柯尔莫哥罗夫----斯米尔诺夫(Kolmogorov-Smimov)检验进行正态性检验后对组间的方差齐性进行检验;如果资料满足正态分布和方差齐，则两组间差异采用两独立样本t检验，多组间差异采用单因素方差分析;如果资料为偏态分布资料先进行数据转换，其中转换后呈正态分布且组间方差齐的资料，两组间采用独立两独立样本t检验，多组间采用单因素方差分析;对转换后仍不呈正态分布或组间方差不齐的资料，两组间采用wilcoxon秩和检验;多组间的采用Kruskal-Wallis H检验。应用多元逐步回归方法分析肝切除手术患者焦虑情绪的影响因素。对重复测量数据采用重复测量的方差分析进行统计学分析处理。
　　结果：
　　1.本结果中，干预组的总住院天数（16.56天）和术后住院天数（9.85天）均比对照组的总住院天数（19.16天）和术后住院天数（11.37天）有所下降，总平均住院天数下降2.6天，术后出院时间缩短了1.52天，差异有统计学意义(P值为0.013和0.039)。实施快速康复护理模式干预后，与对照组相比，患者的医疗费用干预组均数为31484.82元，对照组均数为33916.73元，差异有统计学意义(P=0.022)。实施快速康复护理模式后，干预组患者的术后首次肛门排气时间，拔除胃管时间，进食固体时间为(18.00±7.93，24.36±8.50，11.43±4.10，)小时，对照组患者的术后首次肛门排气时，拔除胃管时间，进食固体时间为(30.56±12.55，40.56±10.08，20.00±7.12)小时，差异均有统计学意义，(P＜0.001)。
　　2.焦虑情况，123例患者的焦虑评分为53.85±10.15分，SAI在男性的评分为46.63±7.58，（t=-7.33，P＜0.001）和TAI在男性的评分为45.02±6.86，（t=-4.72，P＜0.001）。SAI在女性的评分为49.69±6.54，（t=-5.02，P＜0.001）TAI在女性的评分为48.69±4.98，（t=-3.88，P＜0.001）。实施快速康复模式的干预后，两组患者的SAI(P=0.424)、TAI和STAI（P=0.024，P=0.039，P＜0.05），TAI和STAI有意义，术后患者焦虑评分都有下降。两组患者于实施手术前后，两者间的焦虑评分术后比术前有明显下降，但是干预组的下降幅度大于对照组。
　　3.肝功能采用两因素两水平的重复测量方差分析，对对照组和干预组患者入院时、术后1天、术后3天、术后5天和术后7天时的肝功能变化情况进行比较;白蛋白(ALB)指标的时间主效应有统计学意义(P＜0.001)，即不考虑干预的因素，患者ALB随时间的变化而变化;时间因素与干预水平均存在交互作用(P=0.047)。实验组和对照组患者的ALB在术后3天内两组均有下降，然后开始上升，但是从上升的幅度看，干预组比对照组上升速度快。谷丙转氨酶(ALT)指标的时间主效应有统计学意义(P＜0.001)，从整体情况来看，其上升幅度小于对照组。总胆红素(TBIL)的指标从整体情况来看，其上升幅度小于对照组，恢复的速度也较对照组快。整体来看，三个指标的综合恢复趋势中，干预组比对照组效果更好。
　　结论：
　　原发性肝癌切除术后患者快速康复外科护理模式的干预下，有效降低患者焦情情绪，加快患者术后肝功能恢复时间、缩短住院时间、减少医疗费用，达到快速康复的目的。

目录

摘要

第一章 前言

1．1 研究背景及意义

1．2 研究目的

第二章 研究对象与方法

2．1 研究对象

2．2 研究工具

2．3 研究方法

2．4 资料收集的方法

2．5 质量控制

2．6 统计学处理

第三章 结果

3．1 病例的流失情况

3．2 研究对象的基本资料调查结果

3．3 患者的焦虑影响因素分析

3．4 早期护理干预结果

第四章 讨论

4．1 研究对象一般资料的分析

4．2 原发性肝癌手术患者焦虑情况及影响因素分析

4．3 快速康复模式护理干预的效果

4．4 快速康复护理干预措施对原发性肝癌手术患者手术疗效的影响

第五章 结论

参考文献

中英文缩略词表

攻读硕士学位期间的研究成果

附录

致谢

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