子宫腺肌病及卵巢子宫内膜异位囊肿对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响

摘要

子宫腺肌病(Uterine adenomyosis，UA)是指具有活性的子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生[1]。多发于30-50岁的经产妇，据报道子宫腺肌病在育龄妇女中的发生率约为10％，而有关子宫腺肌病在不孕患者中的发生率，各家研究的报道则不一，从6.9％[2]到34.3％不等[3]。
　　子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织（包括腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位(Endometriosis，EMS)，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，其中以卵巢和宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层等，称之为盆腔子宫内膜异位症。内异症在育龄期妇女中的发病率约为10％，而内异症患者不孕的发生率高达30％-50％[4]，其中20％-40％的内异症累及卵巢，即形成卵巢子宫内膜异位囊肿。
　　子宫内膜异位症与子宫腺肌病的病理生理基础可能有所不同，但是两者均是由异位的子宫内膜引起的性激素依赖性疾病，而且两种疾病常合并存在，且治疗用药也相似，因此许多学者仍坚持认为二者有着密不可分的关系。
　　本研究旨在探索子宫腺肌病及卵巢子宫内膜内异囊肿对体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization—embryo transfer，IVE-ET)治疗结局的影响。
　　通过与输卵管性不孕症患者的回顾比较，分析子宫腺肌病对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗结局的影响并探讨可能的影响因素，以期指导卵巢功能正常的子宫腺肌病患者更好的选择助孕方法，帮助他们实现为人父母的理想。
　　通过回顾比较不同类型的卵巢子宫内膜异位囊肿患者在手术处理后的卵巢储备功能、卵巢反应性及对患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗结局，以指导卵巢内异囊肿合并不孕症的患者在IVF前选择合适的方法，获得满意的IVF结局。
　　第一部分子宫腺肌病对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响
　　目的：分析子宫腺肌病对IVF-ET治疗结局的影响并探讨可能的影响因素，以期指导卵巢功能正常的子宫腺肌病患者更好的选择助孕方法，帮助他们实现为人父母的理想。
　　方法：1、选择2008年1月-2013年4月在南方医院生殖医学中心行IVF-ET治疗的不孕症患者，研究组为子宫腺肌病患者(n=61)，对照组为同期单纯因输卵管因素行IVF-ET治疗的不孕症患者(n=164)。经阴道超超声检查(Transvaginalultrosonography，TVS)声像表现为①弥漫的子宫肌层不均质回声;②子宫增大，球形或类球形;③子宫肌层强或弱回声光团，且边界不清。符合以上条件中的2项或以上者，伴或不伴其他声像学特征者诊断为子宫腺肌病。
　　2、纳入标准:①患者的前三个IVF-ET周期;②子宫腺肌病合并轻中度子宫内膜异位症患者;③超促排卵(Controlled ovarian stimulation，COS)方案为GnRHa降调节长方案或GnRH拮抗剂方案;④年龄≤42岁。排除标准:①多囊卵巢综合征(PCOS)患者;②子宫腺肌病合并子宫肌瘤或行子宫肌瘤或腺肌瘤手术切除;③伴有子宫内膜异位囊肿并行手术剥除;④男方因素（重度少、弱、畸精子症/无精子症/隐匿性精子症）。
　　3、控制性超促排卵、黄体支持方案的应用，临床结局的各项指标的判断均按本中心常规进行[5]，根据男方精液情况决定受精方式。
　　4、采用SPSS13.0统计软件建立数据库并进行统计学分析，数据以均数±标准差（(X)±S）及百分比(％)表示，均数的比较采用独立样本t检验，组间率的比较采用卡方(x2)检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果：1、两组患者的不孕年限、BMI、bE2、受精方式均无统计学差异(P＞0.05)，而年龄、b-FSH、AFC、Gn总量、获卵数、移植胚胎数均有统计学差异(P＜0.05，分别为0.000，0.017，0.007，0.004，0.014，0.026)，但校正年龄后，两组的b-FSH、AFC、G n总量、获卵数、移植胚胎数均无统计学差异(P＞0.05)。两组患者新鲜周期的取消移植率无差异(14.7％ VS20.1％，P=0.237)，但新鲜胚胎移植周期的着床率、临床妊娠率及活产率均显著低于对照组(23.4％ VS41.1％，P=0.000;38.5％ VS55.7％，P=0.049;35.0％ VS9.6％，P=0.043)，而早期流产率显著高于对照组(33.3％ VS9.6％，P=0.010)。
　　2、子宫腺肌病研究组中采用GnRHa降调节长方案和GnRH拮抗剂方案促排卵的两组患者的年龄、BMI、Gn天数、优势卵泡数、获卵数、移植胚胎数及移植日内膜均无统计学差异(P＞0.05)，但拮抗剂方案组患者的FSH、Gn总量显著高于长方案组(8.13±1.66 VS7.00±1.48 mU/ml，P=0.018;3632.1±1244.5VS2791.5±924.3 U，P=0.008)，而AFC显著低于长方案组患者(8.5±5.2VS11.8±4.1个，P=0.014)，且移植的优质胚胎率低于长方案组患者(44.8％VS72.6％)。子宫腺肌病研究组中采用GnRHa降调节长方案和GnRH拮抗剂方案促排卵的两组患者，拮抗剂方案组患者的临床妊娠率有下降的趋势(25.0％ VS42.5％)，而早期流产率有增加的趋势(66.7％ VS29.4％)，虽然均无统计学差异(P=0.330; P=0.270)，且活产率显著低于长方案组患者(0％VS30.8％，P=0.025)。
　　结论：1、与非子宫腺肌病的患者相比，子宫腺肌病降低了患者IVF-ET的临床妊娠率、活产率，提高了流产率。
　　2、对于子宫腺肌病患者，采用GnRH拮抗剂方案患者IVF-ET的临床妊娠率有下降的趋势而流产率有提高的趋势，活产率则显著增加。
　　第二部分卵巢子宫内膜异位囊肿对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响
　　目的：分析比较不同类型的卵巢子宫内膜异位囊肿患者在手术处理后的卵巢储备功能、卵巢反应性及体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗结局，以指导卵巢内异囊肿合并不孕症的患者在IVF前选择合适的方法，获得满意的IVF结局。
　　方法：1、选择2004年1月-2012年9月因子宫内膜异位症而在南方医院生殖医学中心行IVF-ET的不孕症患者。根据子宫内膜异位症的类型及处理方法分为3组，A组为盆腔型子宫内膜异位症电灼术后患者，作为对照组(n=166);B组为单侧卵巢子宫内膜异位囊肿（穿刺或剥除术后）患者，包括合并盆腔型内异症患者(n=63);C组为双侧卵巢子宫内膜异位囊肿（穿刺或剥除术后）患者，包括合并盆腔型内异症患者(n=28)。
　　2、纳入标准为:①女方的不孕原因为子宫内膜异位症，且均经过手术或穿刺后的病理学诊断;②女方年龄≤42岁;③阴道超声检查子宫及卵巢无子宫内膜异位症以外的病变且卵巢无多囊改变。排除标准:①有输卵管切除手术史或除子宫内膜异位囊肿以外的其它卵巢病变手术史;②因高反应或低反应取消取卵周期;③男方因素（重度少、弱、畸精子症/无精子症/隐匿性精子症）。
　　结果：1、三组患者的年龄、BMI、bE2、FSH/LH、受精方式均无统计学差异(P＞0.05)，而AFC、b-FSH、促排卵方案均有统计学差异(P＜0.05)。单侧和双侧卵巢内异囊肿患者的AFC均显著低于盆腔型子宫内膜异位症对照组患者(9.4±3.5 VS11.8±4.4个，P=0.000;7.6±3.7 VS11.8±4.4个，P=0.000)，而双侧卵巢内异囊肿患者的b-FSH显著高于另外两组(9.97±4.16VS7.03±2.01IU/L，P=0.003;9.97±4.16 VS7.48±2.11IU/L，P=0.015)，且该组患者长方案的比例显著低于另外两组(42.9％ VS78.3％、76.2％，P=0.000)。
　　2、三组患者的Gn天数无差异(P＞0.05)，Gn总量、HCG日≥14mm卵泡数、获卵数均有统计学差异(P＜0.05)。单侧和双侧卵巢内异囊肿患者的Gn用量均显著多于对照组患者(3068.8±925.0 VS2689.4±1121.7 U，P=0.030;3901.3±1329.7 VS2689.4±1121.7 U，P=0.000)，且双侧卵巢内异囊肿患者的Gn用量显著多于单侧(3901.3±1329.7 VS3068.8±925.0 U，P=0.014);双侧卵巢内异囊肿患者HCG日的优势卵泡数显著少于对照组(5.4±3.3VS7.8±3.8个，P=0.004)，而单侧卵巢内异囊肿患者与对照组无差异(6.8±3.5 VS7.8±3.8个，P=0.198);双侧卵巢内异囊肿患者的获卵数显著少于单侧卵巢内异囊肿和对照组患者(6.8±5.0VS9.8±5.0，P=0.026;6.8±5.0VS10.7±5.7，P=0.002)。
　　结论：1、卵巢内异囊肿降低了患者的卵巢储备功能;且双侧卵巢内异囊肿对患者卵巢储备功能的不利影响比单侧卵巢内异囊肿更大。
　　2、与盆腔型子宫内膜异位症相比，双侧卵巢内异囊肿显著降低患者的卵巢反应性，而单侧卵巢内异囊肿对患者卵巢反应性的影响相对较小。
　　3、与盆腔型子宫内膜异位症的对照组及单侧卵巢内异囊肿组的患者相比，双侧卵巢内异囊肿组患者的单个取卵周期的累积活产率有下降的趋势。

目录

摘要

前言

第一部分 子宫腺肌病对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响

前言

材料与方法

结果

讨论

第二部分 卵巢子宫内膜异位囊肿对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响

前言

材料与方法

结果

讨论

全文结论

参考文献

主要中英文缩写词对照表

攻读学位期间成果

致谢

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