某综合性医院医院感染特点及危险因素研究

摘要

背景:
　　医院感染(Nosocomial Infection，Hospital Infection或Hospital AcquiredInfection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
　　19世纪以前，人们认为，创伤后的感染是在所难免的;19世纪以后，人们逐步地认识了病原微生物，英国外科医师利斯特第一次阐明了细菌与感染之间的关系，并提出消毒的概念，消毒的广泛应用，极大的降低了感染率和病死率;1928年，人类成功地制造出了青霉素，从此进入了抗生素时代。
　　医院内有各种不同疾病的病人，部分病人免疫功能存在不同程度的损害和缺陷。同时，病人在住院期间接受各种诊断和治疗措施，如气管插管、气管切开、泌尿道插管等侵袭性操作，这些都增加了患者感染的几率。医院是微生物聚集之地，患者在这种环境中接触病原体的机会增加。
　　世界卫生组织(WHO)2002年发布的14个国家55所医院的医院感染现患率调查结果显示:住院患者现患率平均为8.7％。参与调查的医院代表了4个区域（东地中海、欧洲、东南亚、西太平洋）。欧洲和西太平洋区域医院感染发生率分别为7.7％和9.0％，最高的是东南亚区域和东地中海（分别为10.0％和11.8％）。有专家认为，医院感染率近年来仍在上升，尤其是发展中国家，其医源感染形势更严峻，其危险性要高于发达国家2-20倍，甚至在某些发展中国家医院感染现患率可能已经超过25％。我国医院感染的发生率在4％-9％之间。
　　医院感染增加了患者死亡率，给患者及社会造成重大的经济损失，降低医院的信誉和公信力。据报道:医院感染造成的额外病死率为4％～33％。在美国，每年有超过200万例的医院感染发生，引起40亿美元的额外费用和8万病例死亡。发达国家的研究显示，每例医院感染的额外费用为1000～4500美元（平均1800美元）。
　　病例对照研究也称回顾性研究，是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一，是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照。通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联，并且可以知道关联强度。这是一种由结果探索病因的研究方法，也就是说，在疾病发生之后去追溯之前假定的病因的方法;因而成为了病因学研究领域中的一个非常有用的工具。
　　本文通过对某三级甲等医院2013年某些有代表性的临床科室出院患者进行回顾性调查，筛选出发生医院感染的患者作为病例组，再相应选择没有发生感染的患者作为对照组。描述医院感染的基本分布情况，采用病例对照研究方法探索医院感染的危险因素，为医院感染的预防和控制提供相应依据。
　　目的:
　　探索某院医院感染特点及危险因素，为进一步制定医院感染控制措施提供依据。
　　方法:
　　对某三甲医院2013年有代表性的11个临床科室的出院病人进行回顾性分析，通过查阅电子病历，依据国家卫生部2002年制定的《医院感染诊断标准》，筛选出在此医院发生感染的患者。收集记录患者的临床资料，并将其录入自行设计的电子表格中;内容包括患者基本信息，感染部位，送检标本类型，检出病原体及其药敏结果，住院天数，接受侵入性操作情况，抗生素使用类型和数量，激素使用情况，是否放疗化疗，疾病等。共收集486例医院感染患者信息，根据临床科室，选取同一时间内未感染的患者485例，作为对照组，两组资料做病例对照研究。采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用X2检验，计量资料组间比较采用t检验，P＜0.05有统计学意义。分析医院感染的危险因素，先进行单因素分析，选出有统计学意义的变量，做多因素Logistic逐步回归分析，筛选出危险因素。
　　结果:
　　1.共调查研究对象36371例，筛选出医院感染486例，发病率1.34％;医院感染患者男性329例，女性157例，男女比为2.10∶1;平均年龄51.35±16.97岁，平均住院时间40.36±35.34天。
　　2.各科室医院感染现患率为:烧伤整形科3.07％、神经外科2.96％、普通外科2.92％、血液病科2.39％、神经内科1.14％、呼吸内科0.60％、泌尿外科0.60％、肿瘤内科0.43％、放疗科0.42％、肾脏病科0.34％、心血管病科0.16％。
　　3.感染部位构成比为:血液系统47.92％、下呼吸道22.38％、切（伤）口6.93％、腹腔6.34％、皮肤4.36％、胆道4.16％、泌尿道3.37％、颅内2.57％、胸腔1.19％、其他部位0.79％。混合感染的患者按照多个感染部位计算。
　　4.各科室患者感染部位构成比差异较大。神经内科医院感染患者感染部位62.16％(23/37)来自下呼吸道，神经外科，肿瘤内科患者感染部位分别有73.58％(39/53)和53.85％(7/13)和来自下呼吸道;普通外科医院感染患者的感染部位有57.59％(164/283)来自血液，肾脏病科和泌尿外科患者感染部位有69.23％(18/26)和68.75％(11/16)是血液;呼吸内科患者感染部位主要是下呼吸道40.00％(8/20)和血液55.00％(11/20)，重症医学科患者的感染部位主要是下呼吸道44.44％(4/9)和血液55.56％(5/9)。
　　5.共检出病原菌629株，主要检出的病原体构成比为:肺炎克雷伯菌16.69％、大肠埃希菌16.38％、鲍曼不动杆菌13.99％、金黄色葡萄球菌8.74％、真菌9.06％、肠球菌属7.47％、铜绿假单胞菌7.00％、表皮葡萄球菌3.02％、其他凝固酶阴性球菌3.34％、阴沟肠杆菌2.54％、变形杆菌属1.75％、沙雷菌属1.75％、摩根摩根菌1.43％。混合感染的患者按多种病原体计算。
　　6.主要分离菌对药物的耐药率分布克雷伯菌属对头孢唑林、头孢曲松和头孢噻肟的耐药率分别为76.64％、75.21％和74.47％;大肠杆菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松和头孢噻肟这四种抗生素的耐药率分别为89.80％、81.00％、78.00％和79.12％;鲍曼不动杆菌对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率为93.26％和94.31％，对哌拉西林、亚胺培南、环丙沙星的耐药率分别为92.2％、91.11％、94.19％和96.43％;假单胞菌属对复方新诺明、亚胺培南、妥布霉素、头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为为97.83％、58.33％、58.19％、45.83％和45.83％。金黄色葡萄球菌对环丙沙星、左氧氟沙星、青霉素、克林霉素、红霉素和苯唑西林的耐药率分别为82.22％、84.21％、98.28％、80.36％、83.93％和85.96％，对万古霉素和利奈唑胺100％敏感;白假丝酵母菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B和氟胞嘧啶五种抗真菌要都敏感，其他真菌对这五中药物的耐药率分别为20.00％、27.50％、10.00％、7.50％和5.12％。
　　7.抗生素使用情况:486例医院感染患者有378人经验性使用抗生素。使用率较高的抗生素是奥硝唑14.42％、亚胺培南11.35％、头孢他啶7.52％、，比阿培南6.29％、万古霉素6.13％。
　　8.医院感染患者的基础疾病构成比前五位为:恶性肿瘤20.89％、肠瘘12.20％、心脑血管病9.34％、肠梗阻5.73％和重性急性胰腺炎5.73％。
　　9.单因素分析结果与医院感染相关的因素有:年龄、住院天数、手术、糖尿病、心脑血管病、白细胞减少症、低蛋白血症、贫血、胃管、导尿、动静脉插管、呼吸机、气管插管、气管切开、肠外营养、穿刺术、激素、放疗、化疗、血液透析。多因素Logistic逐步回归模型筛选出5个独立危险因素:糖尿病、气管切开、激素、化疗、血液透析。
　　结论:
　　1.医院感染的高发科室有烧伤整形科，神经外科、普通外科、血液病科、神经内科，应加强对这些重点科室的监测。
　　2.血液和下呼吸道是医院感染的高发部位，是重点管理的感染部位。神经内科、神经外科和肿瘤内科患者容易发生下呼吸道感染，应对这些科室患者加强呼吸道护理;普通外科、泌尿外科和肾脏病科容易发生败血症，对疑似败血症患者要尽早预防性采用抗菌治疗。
　　3.检出的优势病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。
　　4.革兰阴性杆菌对头孢唑林、头孢曲松和头孢噻肟的耐药率非常高;金黄色葡萄球菌对环丙沙星、左氧氟沙星、青霉素、克林霉素、红霉素和苯唑西林的耐药率非常高;真菌对临床常用的抗真菌药非常敏感。
　　5.恶性肿瘤、腹腔疾病、恶性肿瘤和心脑血管病患者容易发生感染，是重点监测疾病。
　　6.医院感染危险因素:糖尿病、气管切开、激素、化疗、血液透析。

目录

摘要

前言

第一章 对象与方法

1．1 调查对象

1．2 诊断标准

1．3 细菌初步鉴定

1．4 手工鉴定细菌的生化试验选择

1．5 药敏试验-微量肉汤稀释法

1．6 调查方法和内容

1．7 统计方法

第二章 结果

2．1 基本情况

2．2 感染部位构成比

2．3 检出医院感染的致病菌

2．4 病原菌对抗生素的药敏结果

2．5 预防使用抗生素使用情况

2．6 基础疾病构成比

2-7 单因素分析

2-8 多因素Logistic逐步回归分析

第三章 讨论

3．1 医院感染现患率比较

3．2 感染部位构成比比较

3．3 检出病原菌及耐药情况

3．4 医院感染危险因素

第四章 结论

第五章 本研究的不足与展望

参考文献

Distribution of Yeast Isolates from Invasive Infections and Their in vitro Susceptibility to Antifungal Agents：Evidence from 299 cases in a 3-Year(2010 to 2012)Surveillance Study

侵袭性真菌感染的菌种分布和药敏分析

攻读学位期间成果

致谢

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