临床评分量表及血清学标记物对深静脉血栓诊断和治疗的临床意义

摘要

本研究采用ROC曲线分析及其他诊断评价指标分析比较Wells评分、St.André评分、Kahn评分和Constans评分对下肢DVT的诊断价值，探讨临床评分量表的可能性评估与血清标志物相结合的诊断策略在疑诊下肢DVT患者确诊中的有效性和安全性。运用规范化的客观的诊断流程接诊患者，不仅有利于提高诊断准确性，而且可以降低医疗费用，避免医疗资源的浪费。本研究还通过测定急性下肢中央型（髂股型）DVT经导管溶栓过程中患者血浆D-二聚体和P-选择素浓度，探讨两者的变化规律及其与疗效的关系，指导和判断溶栓治疗效果，及时有效了解血栓溶解情况。
　　第一部分 疑诊深静脉血栓患者临床可能性和血清标记物的诊断价值研究
　　目的：探讨比较临床评分量表、血清学标记物单项及联合试验对疑诊下肢深静脉血栓(DVT)患者的诊断价值。
　　方法：以下肢血管彩超、CT或静脉造影作为诊断DVT的金标准，对176例疑诊下肢DVT的患者进行Wells评分、St.André评分、Kahn评分和Constans评分等四种量表评分，同时检测患者血浆中D-二聚体、P-选择素、CRP和FIB的浓度。分别计算和比较临床评分量表、血清标记物单项和联合试验诊断下肢DVT的灵敏度、特异度、PPV、NPV和ROC曲线下面积，评估它们对疑诊DVT患者的诊断价值。
　　结果：(1)本研究采用二分类法进行分组，以＜2分为DVT不可能组，≥2分为DVT可能组。Wells评分诊断下肢DVT的灵敏度为100％，特异度为16.8％，PPV为32.9％，NPV为100％，约登指数为36.8％; St.André评分和Kahn评分预测价值相似，St.André评分上述指标分别为11.7％，88.8％，30.0％，71.1％，0.5％，而Kahn评分上述指标分别为21.6％、89.6％，45.8％，73.7％，11.2％; Constans评分诊断DVT的灵敏度为96.1％，特异度为45.4％，PPV和NPV分别为42.2％和96.7％，约登指数为42.5％。四个量表ROC曲线下面积分别为:0.697、0.516、0.600和0.796。
　　(2)DVT患者D-二聚体、P-选择素水平[(16.58±14.79)μg/mL、(134.30±46.68)ng/mL]明显高于非DVT患者[(5.05±19.81)μg/mL、(80.86±29.61)ng/mL]，差异有统计学意义（P＜0.05）;DVT患者和非DVT患者的CRP和FIB水平分别为[(38.44±49.94)g/L，(3.57±1.03)g/L VS(26.56±44.72)g/L，(3.67±3.05)g/L]，差异无统计学差异(P＞0.05);(3)以D-二聚体检测值＜0.5μg/mL为阴性，≥0.5μg/mL为阳性，110例D-二聚体阳性者中确诊为下肢DVT患者46例(41.8％)，66例D-二聚体阴性者中确诊为下肢DVT患者5例(7.57％);D-二聚体诊断下肢DVT的灵敏度为90.1％，特异度为48.8％，PPV和NPV分别为41.8％和92.4％，约登指数为38.9％。以P-选择素检测值≥92.6ng/mL为阳性，＜92.6ng/mL为阴性，75例P-选择素阳性者中确诊为下肢DVT患者44例(58.67％)，101例P-选择素阴性者中确诊为下肢DVT患者7例(6.93％)。P-选择素诊断下肢DVT的灵敏度为86.2％，特异度为75.2％，PPV和NPV分别为58.7％和93.1％，约登指数为61.4％。两种血清学标记物的ROC曲线下面积分别为0.825和0.851。(4)以Wells评分≥2，Constans评分≥2，D-二聚体≥0.5μg/mL，P-选择素≥92.6ng/mL为阳性，临床评分量表联合血清学标记物试验诊断下肢DVT。Wells+D-二聚体并联诊断的灵敏度为100％，特异度为18.0％，PPV为34.5％，NPV为100％，约登指数为18.0％;串联诊断的灵敏度为90.1％，特异度为67.6％，PPV为50.0％，NPV为94.0％，约登指数为57.7％。Wells+P-选择素并联诊断的灵敏度为100％，特异度为27.7％，PPV为37.0％，NPV为100％，约登指数为27.7％;串联诊断的灵敏度为86.2％，特异度为84.3％，PPV为65.7％，NPV为93.6％，约登指数为70.5％。Constans+D-二聚体并联诊断的灵敏度为99.6％，特异度为22.6％，PPV为33.3％，NPV为96.2％，约登指数为22.2％;串联诊断的灵敏度为86.2％，特异度为84.3％，PPV为59.2％，NPV为94.0％，约登指数为59.2％。Constans+P-选择素并联诊断的灵敏度为99.4％，特异度为34.9％，PPV为37.0％，NPV为97.6％，约登指数为34.3％;串联诊断的灵敏度为82.8％，特异度为86.7％，PPV为76.8％，NPV为93.3％，约登指数为69.5％。四种临床评分量表联合血清学标记物组合的ROC曲线下面积为0.818、0.879、0.891和0.922。
　　结论：(1)分析比较Wells评分、St.André评分、Kahn评分和Constans评分的诊断价值，结果显示Constans评分的诊断准确性较高，Wells评分次之。上述结果表明，Constans得分越高，DVT发生的可能性就越大。(2)通过检测并比较D-二聚体和P-选择素在疑诊下肢DVT患者中的浓度，研究发现两者对DVT的诊断价值相当，其中P-选择素的特异度较高。(3)下肢肿胀或疼痛的患者若Constans评分≥2分以及P-选择素浓度≥92.6ng/mL时应高度怀疑DVT。
　　第二部分 经导管溶栓过程中急性下肢深静脉血栓患者D-二聚体、P-选择素的变化及其临床意义
　　目的：探讨在经导管溶栓过程中下肢深静脉血栓(DVT)D-二聚体和P-选择素的变化及其临床意义。
　　方法：选择21例2015年3月至2015年12月于我院因下肢肿胀、疼痛入院，并经影像学检查确诊为急性下肢中央型（髂股）DVT患者。所有DVT患者在确诊后即开始抗凝治疗，包括低分子肝素钠（4100U，1次/12h，皮下注射，5天）和华法林(2.5mg～5mg，1次/天，口服，≥6个月)，INR值维持在2.0～3.0范围内。留置5F溶栓导管(Cook，Bloomington，IN)的侧孔段于血栓内，微量持续泵入尿激酶(20万单位/6h)。每隔24小时经留置导管复查造影，视血栓溶解情况调整溶栓导管的位置。溶栓时间为3～5天。所有经导管溶栓的急性下肢DVT患者在溶栓前、溶栓24小时、溶栓结束分别检测血浆D-二聚体和P-选择素浓度。
　　结果：疗效判定为再通者14例（再通组），未通者7例（未通组）。再通组患者D-二聚体和P-选择素在溶栓前浓度分别为[(20.49±13.61)μg/mL、(141.54±41.69)ng/mL]，和未通组[(18.84±9.22)μg/mL、(174.54±67.88)ng/mL]相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。实施溶栓24小时后，再通组D-二聚体较前显著升高(P＜0.05），而P-选择素则无显著变化(P＞0.05）。未通组D-二聚体在溶栓24小时无明显变化(P＞0.05)，而P-选择素较前显著升高(P＜0.05)。溶栓结束时，两组指标均下降，但仍稍高于正常值。Spearman相关性分析表明，实施溶栓24小时后，再通组的D-二聚体和未通组的P-选择素的浓度与疗效存在相关关系，相关系数分别为r=0.58及r=-0.67(P＜0.05)。
　　结论：在经导管溶栓过程中监测D-二聚体和P-选择素的浓度的变化，对及时了解血栓溶解情况，判断溶栓效果有重要的临床意义。

目录

摘要

前言

第一部分 疑诊下肢深静脉血栓患者临床可能性和血清标记物的诊断价值研究

1 对象和方法

2 结果

3 讨论

4 结论

第二部分 急性下肢深静脉血栓经导管溶栓过程中D-二聚体、P-选择素的变化及其临床意义

1 对象和方法

2 结果

3 讨论

4 结论

参考文献

附录

中英文对照缩略词表

综述

攻读学位期间成果

致谢

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