肝胆手术病人围手术期营养风险筛查及营养支持对临床结局的影响

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述：
　　第一部分：谷氨酰胺治疗对有营养风险肝胆手术病人临床结局的影响
　　目的：观察肝胆手术病人营养风险的发生率，探讨谷氨酰胺治疗对有营养风险肝胆手术病人临床结局的影响。
　　方法：1.研究对象
　　以2011年1月至2014年12月期间在广州军区武汉总医院住院治疗且符合纳入标准的肝胆外科病人为研究对象。纳入标准:(1)病种:包括肝癌、胆管癌、胆囊癌、肝内胆管结石、巨大肝血管瘤或肝囊肿病人进行肝部分切除术，胆总管结石、门静脉高压症病人进行胆总管切开取石探查术或门体断流术。(2)入院后进行手术治疗。(3)能完成身高、体重测量。(4)住院时间≥5d。(5)NRS2002评分≥3分。(6)术前肝功能Child分级A-B级者。(7)出院标准一致:病人无疼痛，伤口愈合，肝功能恢复正常，能正常饮食、下床活动。需满足上述所有标准。排除标准:(1)孕妇及哺乳期妇女。(2)存在严重腹腔积液影响实际体重者。(3)入院后48h内未完成营养风险筛查者。(4)肝功能Child分级C级者。(5)发生术中或术后大出血(≥800ml)、术后胆瘘、伤口裂开等手术并发症者。(6)终末期恶性肿瘤病人。有其中一项即排除在外。
　　2.营养风险筛查
　　根据NRS2002评分标准对纳入研究的病人进行营养风险评分。NRS2002内容包含3方面:(1)营养状况受损评分（0～3分）。(2)疾病严重程度评分(0～3分)。(3)年龄评分:在上述评分基础上若年龄≥70岁则加1分;总评分为0～7分。根据Kondrup等的研究及欧洲营养学会指南，NRS评分＜3分为无营养风险，NRS评分≥3分为存在营养风险。将体质指数(BMI)＜18.5定义为营养不良，24.0≤BMI＜28.0为超重，BMI≥28.0为肥胖。
　　3.相关治疗
　　Gln组病人在术后经静脉补充丙氨酰谷氨酰胺20g/d（100mL∶20g山东鲁抗辰欣药业），补充时间为5～7d。两组病人术前均预防应用同级别抗生素治疗，当病人术后发生感染性并发症后再按需调整抗生素的使用，术后均有肠外营养支持治疗配合早期进食。
　　4.病例分组及资料收集
　　将NRS2002评分≥3分的病人按照临床是否给予Gln治疗的实际情况分成Gln组和非Gln组，再分别根据NRS评分程度按3分≤NRS＜5分和5分≤NRS≤7分分成两个亚组，根据疾病性质按良恶性分成两个亚组，根据是否胆道梗阻分成两个亚组。进行双人双录入相关数据连续采集。建立Epidata数据库，应用数据库系统进行资料收集和统计学处理。记录每例病人的临床资料，包括年龄、性别、身高、体重、Gln治疗情况，结局指标包括术后感染性并发症发生情况和住院时间。感染性并发症采用美国胸科医师及重症医学学会标准，指在人体内原本无菌的组织中出现了病原体并经病原体培养结果证实，且有与感染相应的临床症状体征、影像学或血液学方面的依据，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染、脓毒症等。
　　5.统计方法
　　结果：Gln组、非Gln组的并发症发生率分别为3.6％、9.1％，P＜0.05;住院天数分别为(11.28±7.77)d、(12.03±9.02)d，P＞0.05。Gln治疗能显著降低恶性疾病、胆道梗阻病人的并发症发生率(P＜0.05)，对良性疾病病人、非胆道梗阻病人的住院时间、并发症发生率均无显著差异(P＞0.05)。NRS评分≥5分的病人，Gln组（130例）和非Gln组（47例）病人的并发症发生率分别为3.07％、12.77％，住院时间分别为（11.21±7.15）d、（12.73±1.26）d，均P＜0.05。多因素logistic回归分析提示，Gln治疗是感染性并发症的保护因素，而NRS评分≥5分、术前GGT升高、术前前白蛋白降低是危险因素，其OR值分别为0.76、1.19、1.25、1.39，均P＜0.05。
　　结论：Gln治疗能显著降低存在营养风险肝胆外科手术病人的感染性并发症发生率。Gln治疗能显著降低恶性疾病、胆道梗阻病人的感染性并发症发生率。对于NRS评分≥5分的病人，Gln尚可缩短住院时间，更能从Gln治疗中获益。
　　第二部分：不同营养支持方案对营养风险肝胆手术患者临床结局的影响
　　目的：观察肝胆外科患者营养风险的发生率，探讨不同营养支持治疗方案对有营养风险病人临床结局的影响。
　　方法：1.纳入排除标准
　　(1)纳入标准:以2011年1月至2014年12月期间在广州军区武汉总医院住院治疗且符合纳入标准的肝胆外科病人为研究对象。①病种:包括肝癌、胆管癌、胆囊癌、肝内胆管结石、胆总管结石、肝血管瘤、肝囊肿、门静脉高压症病人;②入院后顺利实施手术治疗者;③能完成身高、体重测量者;④住院时间≥5天者;⑤进行营养风险筛查确认NRS2002评分≥3分者;⑥术前肝功能Child-Pughn A-B级者;⑦出院标准一致:病人无疼痛，伤口愈合，肝功能恢复正常，能正常饮食、下床活动。以上条件要求同时存在。(2)排除标准:①孕妇及哺乳期妇女;②存在严重腹腔积液影响实际体重测量者;③入院后48h内未完成营养风险筛查者;④肝功能Child-PughnC级者;⑤发生术中或术后大出血(≥800ml)、术后胆瘘、伤口裂开等手术并发症者。⑥终末期恶性肿瘤病人。
　　2.营养风险筛查
　　根据NRS2002评分标准对纳入研究的病人进行营养风险评分。
　　3.营养支持方案
　　方案①:从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪乳在内的人工营养素，即肠外营养(parenteral nutrition，PN);或通过口服、鼻胃管、鼻肠管、经皮的胃肠造瘘管通道给予营养物质，即肠内营养(enteral nutrition，EN)。方案②:符合上述PN或EN能量及蛋白质入量标准，但应用时间仅为2-4d;或不符合（低于或高于）上述PN或EN能量及蛋白质入量范围，但应用时间≥2d。方案③:单用氨基酸或脂肪乳;或营养支持仅使用1天。方案④:只补充葡萄糖和生理盐水，未使用氨基酸及脂肪乳。
　　4.病例分组及资料收集
　　将NRS2002评分≥3分的病人，按照四种不同营养支持方案分成①、②、③、④组，再分别根据疾病性质按良恶性分成两个亚组，根据是否胆道梗阻分成两个亚组，根据NRS评分程度按3分≤NRS＜5分和5分≤NRS≤7分分成两个亚组。建立Epidata数据库，应用数据库系统进行资料收集和统计学处理。记录每例病人的临床资料，包括年龄、性别、身高、体重、营养支持治疗情况，临床结局指标:感染性并发症发生情况、住院时间(d)、住院费用。
　　5.统计学处理
　　结果：2011-2014年连续筛查肝胆外科病房中顺利进行手术治疗的936例患者，共402例存在营养风险，纳入队列研究，队列①、②、③、④各占90例(22.39％)、106例(26.37％)、100例(24.88％)、106例(26.37％)。402例有营养风险病人中，共有23例发生感染性并发症，其中良、恶性疾病病人总的感染并发症发生率分别为4.93％(14/284)、7.63％(9/118)，平均住院时间分别为（12.39±4.70）d、（12.53±6.37）d，（均P＞0.05）;非胆道梗阻、胆道梗阻病人总的感染并发症发生率为4.04％(12/297)、10.48％(11/105)(P＜0.05)，平均住院时间分别为(12.36±5.90)d、（12.76±3.74）d(P＞0.05)。①、②、③、④组病人的感染性并发症发生率分别为4.4％(4/90)、2.8％(3/106)、6％(6/100)、9.4％(10/106)，四组患者的住院时间分别为(11.27±7.25)d、(10.76±6.48)d、(11.97±8.77)d、(12.26±10.04)d，差异均无统计学意义(P＞0.05);四组患者住院费用分别为(53170.60±23470.50)元、(39853.09±22713.07)元、(22933.51±13542.79)元、(24216.98±15930.63)元，差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步将良恶性疾病病人、是否胆道梗阻病人分亚组分析，结果显示治疗方案不同的四组中，其良性疾病病人、非胆道梗阻病人的住院时间、感染性并发症发生率均无显著差异(P＞0.05)，而恶性疾病、胆道梗阻病人的感染性并发症发生率在方案①组最低，显著低于其他组(P＜0.05)。NRS评分≥5分的患者中，接受营养支持方案①、②、③、④患者的感染性并发症发生率分别为4.3％(2/47)、2.0％(1/51)、5.4％(2/37)、16.7％(7/42)(P＜0.05)。对有营养风险患者感染性并发症发生率的多因素logistic回归分析结果显示，无营养支持、NRS评分≥5分、术前GGT升高、术前前白蛋白降低是危险因素，其OR值分别为1.13、1.19、1.25、1.39，均P＜0.05。
　　结论：对于NRS≥3分的肝胆外科病人，应注重给予营养支持治疗，以降低术后感染性并发症发生率、促进病人康复。特别是对于NRS≥5分的病人，更应注意给予适宜的营养支持，以提高病人的免疫功能和机体抗病耐力，降低术后感染性并发症等不良结局的发生。

目录

摘要

英文摘要

背景与前沿

1 营养风险的概念

2 营养风险的筛查

3 NRS2002的应用现状

4 谷氨酰胺的作用

第一部分 谷氨酰胺治疗对有营养风险肝胆手术病人临床结局的影响

1．1 前言

1．2 资料与方法

1．3 结果

1．4 讨论

第二部分 不同营养支持方案对有营养风险肝胆手术病人临床结局的影响

2．1 前言

2．2 资料与方法

2．3 结果

2．4 讨论

结论

本课题的不足之处

参考文献

综述

中英文缩略词对照表

攻读学位期间成果

致谢

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