中老年男性LUTS患者膀胱出口梗阻的临床诊断——基于10年尿动力学数据研究

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述：
　　第一部分 膀胱出口梗阻发生风险概率预测模型的构建
　　目的：
　　筛选中老年男性LUTS患者常用的无创临床指标，以侵袭性的压力-流率测定为诊断“金标准”，评价这些无创临床指标诊断膀胱出口梗阻的准确性及可靠性，并从中选定最佳的指标，构建膀胱出口梗阻发生风险概率的预测模型，以期在不耗费大量人力、物力、财力，不需要更多过度检查及增加患者痛苦的情况下，个体化且精准地预测、筛选存在膀胱出口梗阻的患者，为临床决策提供有价值的参考。
　　材料与方法：
　　回顾性分析2003年11月至2015年11月在我院门诊/住院就诊的男性LUTS/BPH患者。入选标准为:1）男性LUTS/BPH患者，年龄＞40岁;(2) PSA≤4ng/ml，如PSA＞4ng/ml，需有病理诊断排除前列腺癌（前列腺穿刺活检或TURP术后病理证实）;(3)完成压力-流率测定。排除标准为:(1)神经源性膀胱患者;(2)前列腺癌患者;(3)膀胱癌患者;(4)合并膀胱憩室、膀胱结石患者;(5)合并尿道狭窄患者;(6)急性泌尿系感染患者;(7)泌尿系结核患者;(8)骨盆骨折或尿道损伤史;(9)盆腔手术史或盆腔放疗史;(10)两周内接受a-受体阻滞剂、M-受体阻滞剂或其他影响膀胱尿道功能的药物治疗者。
　　收集患者临床数据:(1)尿动力学检查相关参数:最大尿流率（Qmax）;平均尿流率(Qave);尿流量(Voiding volume);最大尿流率时逼尿肌压(Pdet.Qmax);剩余尿量(PVR);剩余分数(RF)（剩余分数=剩余尿量/（剩余尿+尿流量））;(2)BOO诊断指标:1）根据ICS列线图判定;2）根据Schaefer列线图，Schaefer Class≥3判定为梗阻。(3)其他临床参数:PV、TZV、TZI、PSA。数据统计分析:主要无创临床指标的相关性采用Spearman相关分析。诊断试验用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评价。在单因素分析的前提下，再进行多因素logistic回归分析，寻找影响膀胱出口梗阻的相关独立风险因素并最终确定列线图模型的入组变量，构建预测模型。
　　结果：
　　本研究共筛选1866例患者，其中267例其自由尿流率测定及压力-流率测定均无法排尿或压力-流率曲线质量不理想，予以剔除，余下1599例纳入统计分析。研究人群中位数年龄71.0(64.0/76.0)岁，中位数PV45.0(28.0/65.2)ml，中位数TZV23.1(13.7/38.1) ml，中位数PSA2.8(1.1/6.5) ng/ml。依据ICS诊断标准，压力-流率测定得到诊断患者1241例，其中诊断为BOO者694例(55.9％)，诊断为无BOO者（含无梗阻及可疑梗阻者）547例(44.1％);依据Schaefer列线图标准，压力-流率测定得到诊断患者1319例，其中诊断为BOO(Schaefer Class≥3)者796例(60.3％)，诊断为无BOO(Schaefer Class＜3)者523例(39.7％)。
　　基于以上研究分析，将Qmax、PV、TZV、PSA、PVR作为备选自变量引入多因素Logistic回归模型分析，最终，选定Qmax、PV、PSA作为膀胱出口梗阻的独立预测因子，并建立了 Logistic回归方程:Log(p)=0.3324-0.2018*Qmax+0.0266*PV+1.1351*PSA。使用R软件构建了膀胱出口梗阻发生风险概率的预测模型。采用Bootstrap自抽样方法对列线图模型进行内部验证，结果显示其一致性指数(C-index)为0.854(即准确性达85.4％)。
　　结论：
　　与经典的诊断“金标准”压力-流率测定相比较，临床上常用的无创指标最大尿流率(Qmax)、前列腺体积(PV)、移行带体积(TZV)、移行带指数(TZI)、前列腺特异性抗原(PSA)等指标用来筛查及诊断膀胱出口梗阻有一定的参考价值。其中TZV、PV、PSA、Qmax是较为准确的诊断指标，其诊断膀胱出口梗阻的ROC曲线下面积分别为0.807、0.803、0.775、0.740。我们结合临床实际，选取Qmax、 PV、PSA构建的膀胱出口梗阻发生风险概率的预测模型，较以上任意单一指标的准确性更高，诊断准确率可达85.4％。并且可简单、无创、个体化、准确预测膀胱出口梗阻的患病风险，为临床决策提供更有价值的参考。
　　第二部分 评价膀胱出口梗阻-逼尿肌收缩功能列线图的构建
　　目的：
　　探索对我们的尿动力学资料进行数据挖掘与统计分析，构建一个能综合评价膀胱出口梗阻情况及逼尿肌收缩功能的诊断列线图，以期能区分逼尿肌活动低下、膀胱出口梗阻以及逼尿肌活动低下合并膀胱出口梗阻的患者，为我们的尿动力学临床实践以及临床诊疗决策提供参考。
　　材料与方法：
　　回顾性分析2003年11月至2015年11月在我院门诊/住院就诊的中老年男性LUTS患者。入选标准与排除标准同第一部分。尿动力学检查及质量控制同第一部分。收集患者相关参数:年龄、最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、最大尿流率时逼尿肌压(Pdet.Qmax)、剩余尿量(PVR)、膀胱测压容量(BC)、膀胱排空率(VE)、膀胱出口梗阻指数(BOOI)、膀胱收缩力指数(BCI)、最大瓦特因子(Wmax)。选取Wmax-BOOI这对数据，剔除BOOI＜0的患者，得到数据样本量1278例。利用MAT，AB(The Mathworks)软件，做散点图，采用二阶多项式进行曲线拟合、迭代和线性插值，生成一个二维的列线图(横坐标为BOOI，纵坐标为Wmax)，并将全部患者划分为＜10％分位数、10～25％分位数、25～50％分位数、50～75％分位数、75～90％分位数、＞90％分位数六组。采取单因素方差分析比较多组间差异，两独立样本t-检验比较两组间差异。检验水准为0.05，P＜0.05认为差异具有统计学意义。单因素方差分析、t-检验等使用SPSS软件(Version21)。
　　结果：
　　本研究人群中，无逼尿肌过度活动患者与有逼尿肌过度活动患者相比，膀胱测压容量(300.4 vs.155.9ml)、膀胱排空率(71.3％ vs.84.4％)、膀胱收缩力指数(89.1 vs.107.5)、最大瓦特因子(8.7 vs.13.0 W/m2)、最大尿流率时逼尿肌压(48.1 vs.73.5 cmH2O)等指标均有显著性差异(P＜0.001)。
　　随着膀胱出口梗阻严重程度加重:最大尿流率从12.6(8.0-15.6) ml/s逐渐下降至5.2(3.4-7.5)ml/s;剩余尿量从10.0(0.0-45)ml逐渐增多至80.0(25.0-175.0)ml;膀胱排空率从96.1％(67.8-110.1％)逐渐下降至55.0％(34.1-84.5％);膀胱收缩力指数从66.5(47.4-84.0)逐渐增加至148.3(134.5-166.6);最大瓦特因子从5.6(4.0-8.4) W/m2逐渐增加至18.0(15.4-20.9)W/m2;最大尿流率时逼尿肌压从20.8(16.8-27.1)cmH2O逐渐增加至129.1(114.5-144.7) cmH2O。
　　根据绘制的散点图，比较不同百分位数组间患者其尿动力学参数的差异性，结果显示:依次从＞90％、75～90％、50～75％、25～50％、10～25％至＜10％分位数组，膀胱出口梗阻指数(BOOI)无显著性差异(P=0.669)而最大瓦特因子(Wmax)、最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、最大尿流率时逼尿肌压(Pdet.Qmax)、膀胱排空率(VE)、膀胱收缩力指数(BCI)逐渐降低，但剩余尿量(PVR)、膀胱测压容量(Bladder Capacity)逐渐增加，均有显著性差异(P＜0.001)。而最低百分位两组比较显示:＜10％分位数组与10-25％分位数组患者大部分参数比较结果无明显差异;＜25％分位数组与25-50％分位数组患者大部分参数比较结果显示存在显著性差异——Wmax(7.8 vs.10.2 W/m2，P＜0.001)、Qmax(7.6 vs.9.4ml/s,P＜0.001)、Qave(3.6 vs.4.4ml/s, P＜0.001)、PVR(86.4 vs.61.4ml, P＜0.001)、Bladder Capacity(275.9 vs.241.9ml, P＜0.001)、VE(40.3％ vs.75.4％，P＜0.001)、BCI(79.4 vs.95.7，P＜0.001)。尤其是剩余尿量(PVR)、膀胱测压容量(Bladder Capacity)、膀胱排空率(VE)这些参数可能与逼尿肌活动低下相关。故尝试以此25％分位数划定界限，以区分正常的逼尿肌收缩与逼尿肌活动低下，从而得到评价膀胱出口梗阻-逼尿肌收缩功能的列线图。
　　结论：
　　我们基于临床尿动力学数据构建的评价膀胱出口梗阻-逼尿肌收缩功能的列线图，能综合评估中老年男性LUTS患者膀胱出口梗阻情况及其逼尿肌收缩功能，有助于筛选及区分逼尿肌活动低下、膀胱出口梗阻及逼尿肌活动低下合并膀胱出口梗阻患者，并提示临床采取相应的治疗决策。该列线图的准确性及实用性还有待进一步临床验证。

目录

摘要

第一部分 膀胱出口梗阻发生风险概率预测模型的构建

第一章 前言

1．1 研究背景

1．2 膀胱出口梗阻的病理生理

1．3 膀胱出口梗阻的临床诊断

1．4 疾病预测模型概述

第二章 材料与方法

2．1 研究对象及仪器设备

2．2 研究方法及研究指标

2．3 统计方法

2．4 统计软件

第三章 结果

3．1 研究人群的一般资料

3．2 研究人群的尿动力学检查参数

3．3 膀胱出口梗阻的单因素分析及其ROC曲线

3．4 膀胱出口梗阻的单因素、多因素分析及logistic回归模型的建立

3．5 膀胱出口梗阻发生风险概率预测模型的建立

第四章 讨论

4．1 前列腺体积、移行带体积、移行带指数与膀胱出口梗阻的诊断

4．2 前列腺特异性抗原与膀胱出口梗阻的诊断

4．3 最大尿流率与膀胱出口梗阻的诊断

4．4 膀胱剩余尿量、剩余分数与膀胱出口梗阻的诊断

4．5 膀胱出口梗阻发生风险概率的预测模型与临床实践

第二部分 评价膀胱出口梗阳-j藿咏肌收缩功能列线图的构建

第一章 前言

1．1 逼尿肌活动低下的概述

1．2 逼尿肌活动低下的诊断

1．3 逼尿肌活动低下与膀胱出口梗阻

1．4 逼尿肌活动低下与膀胱出口梗阻诊断的研究进展

第二章 材料与方法

2．1 研究对象

2．2 研究方法及参数选择

2．3 统计方法

2．4 统计软件

第三章 结果

3．1 研究人群的一般资料

3．2 研究指标在有DO与无DO患者中的差异

3．3 研究指标在不同膀胱出口梗阻等级患者中的差异

3．4 构建评价膀胱出口梗阻-逼尿肌收缩功能的列线图

第四章 讨论

4．1 逼尿肌活动低下的尿动力学表现

4．2 逼尿肌活动低下合并膀胱出口梗阻的临床决策

4．3 诊断膀胱出口梗阻-逼尿肌收缩功能的临床列线图

全文总结

参考文献

中英文缩略词表

攻读学位期间成果

致谢

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