老年患者髋部骨折术后舒芬太尼与右美托咪定自控静脉镇痛量效关系的研究

摘要

老年人容易发生髋部骨折。据统计，65岁以上老年人中髋部骨折占全身骨折的23.79％。老年人髋部骨折在中国预计每年超过70万例，20％患者会在1年内死亡，20％将在1年内再次发生骨折。髋部骨折手术如股骨颈骨折内固定术、股骨粗隆间骨折内固定手术、人工股骨头置换术、全髋关节置换手术的老年患者随着社会人口老龄化不断地增多。
　　老年患者髋部骨折手术后早期功能锻炼可以引起剧烈疼痛，增加心血管、呼吸系统并发症，增加术后血栓发生率，引起消化系统和泌尿系统功能紊乱。疼痛与不良环境也可引起病人焦虑、恐惧、抑郁、睡眠障碍等心因性疾病。另外，髋部骨折手术术后急性疼痛得不到及时有效的缓解，患者将保护性地限制髋部运动。这影响了患肢早期功能恢复，导致患肢关节僵硬、肌肉废用性萎缩、制动性骨量丢失（围术期制动后急性骨吸收）等严重并发症。
　　术后镇痛方式多样，其中，患者静脉自控镇痛(Patient controlled intravenousanalgesia，PCIA)是临床上使用最早、应用最广并且被接受程度最高的术后镇痛方式。PCIA通过静脉途径给药，可提供稳定的镇痛药物的血浆浓度，能将药代动力学、药效动力学的个体差异降至最低。PCIA对患者而言更方便、有效，患者可以根据自己的疼痛情况自行控制给药剂量，避免出现明显的术后疼痛或镇痛过度，提高了患者的舒适度、安全性。
　　目前常用于PCIA的阿片类药主要为舒芬太尼(Sufentanil)。舒芬太尼不仅镇痛作用强，而且毒性低、安全范围广，舒芬太尼能够被纳络酮快速有效地拮抗，用于术后静脉镇痛广受肯定。但是，舒芬太尼同样具有其他阿片类药物的不良反应:呼吸抑制、心动过缓、低血压、恶心呕吐、皮肤瘙痒、镇静、头晕等。为了降低舒芬太尼的不良反应，目前有临床研究舒芬太尼与右美托咪定复合应用。
　　右美托咪定（Dexmedetomidine）是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其不仅具有镇静、中度镇痛的效果，而且具有抑制交感神经活性，降低应激反应、使血流动力学稳定的作用。右美托咪定与舒芬太尼有协同镇静、镇痛的作用，但对阿片类药物引起的呼吸抑制无协同作用，同时能减少阿片类药物过量所致的副作用。因此，右美托咪定可优化舒芬太尼PCIA的效果。右美托咪定最常见的不良反应为低血压、心动过缓。对于右美托咪定应用于老年患者髋部骨折术后PCIA安全性及有效适宜剂量，目前尚未见临床研究。
　　目的：
　　通过3种不同剂量的右美托咪定复合舒芬太尼用于老年患者髋部骨折手术后PCIA，观察右美托咪定与舒芬太尼用量、PCIA镇痛效果、镇静效果、术后血流动力学及呼吸变化情况、不良反应等，探讨右美托咪定复合舒芬太尼用于老年患者髋部骨折术后PCIA的量效关系及安全的适宜剂量。
　　方法：
　　1.患者选择:
　　本试验经本医院伦理委员会批准。选择我院2014年01月至2016年01月行单侧半髋关节置换术、全髋关节置换术、股骨粗隆间骨折内固定术、股骨颈骨折内固定术，术后自愿行PCIA，年龄65岁～80岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，身体质量指数(BMI)18～25kg/m2的患者120例。患者及其家属均理解并签署知情同意书。
　　2.麻醉方法:
　　所有患者均无麻醉前用药。进入手术室后使用多功能监护仪(Infinity Delta，Draeger，USA)监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。建立上肢静脉通路，输注乳酸钠林格注射液10～20ml/kg或/和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(6％HES130/0.4)5～10ml/kg，补充血容量维持血流动力学稳定。行桡动脉穿刺置管持续监测动脉血压(ABP)，中心静脉（右颈内静脉或右锁骨下静脉）穿刺置管持续监测中心静脉压(CVP)。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻），选择腰L2-3或L3-4间隙穿刺，于蛛网膜下腔注入盐酸罗哌卡因0.2～0.4mg/kg(由1％罗哌卡因与患者脑脊液稀释至0.5％)。待患者无痛，麻醉平面固定于胸10(T10)以下，血流动力学稳定后手术。患者术中镇静予右美托咪定0.1～0.5μg/kg（用0.9％生理盐水100ml稀释）静脉滴注(静注时间15～20min)。术中未使用其它镇痛药物。手术结束前10min于中心静脉接静脉电子自控镇痛泵(BCDB-200，上海博创医疗设备)。
　　3.PCIA方案:
　　3.1试验分组:
　　麻醉医生按照患者适应症（符合纳入标准及无排除标准）给患者配置静脉镇痛泵。麻醉医生分3队:Ⅰ队医生可配制S或D1组镇痛药液;Ⅱ队医生可配制S或D2组镇痛药液;Ⅲ队医生可配制S或D3组镇痛药液。根据患者所使用的镇痛药液将其分4组:S组（对照组）、D1、D2、D3组（试验组）。各组患者使用的PCIA镇痛药液如下:
　　(1) S组:舒芬太尼100μg加0.9％生理盐水(NS)配成100ml;
　　(2) D1组:右美托咪定0.5μg/kg与舒芬太尼100μg加0.9％NS配成100ml;
　　(3) D2组:右美托咪定1.0μg/kg与舒芬太尼100μg加0.9％NS配成100ml;
　　(4) D3组:右美托咪定1.5μg/kg与舒芬太尼100μg加0.9％NS配成100ml。
　　3.2电子自控镇痛泵参数设置:
　　首次给药剂量1ml，持续给药剂量1ml/h，自控给药剂量1ml/次，锁定时间15min，限量5ml/h，总量100ml。将以前的已注量（使用总量），PCA数（有效按压次数）数据记录清零。
　　3.3 PCIA的实施方法:
　　麻醉医生按照各自所属的队配制相应的静脉镇痛药液100ml，设置电子镇痛泵参数。手术结束前10min于中心静脉予首次剂量1ml，连接电子自控镇痛泵，开始PCIA。
　　所有患者均使用相同的电子自控镇痛泵进行48h PCIA，予48h床旁多功能监护仪监护，鼻导管低流量吸氧1～2L/min。若患者出现PCIA相关的不良反应时病房护士通知麻醉医生处理。
　　麻醉护士术后定时随访，记录PCIA相关观察指标数据、PCIA镇痛过程不良反应及处理情况，术后48h取回电子镇痛泵记录已注量（使用总量），PCA数（有效按压次数）数据，调查患者对PCIA的满意度。
　　结果：
　　1.患者情况:
　　(1)患者术前一般情况:4组患者年龄、性别、体重指数(BMI)和ASA的比较差异无统计学意义(P＞0.05)，合并症发生率的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　(2)患者术前血流动力学及呼吸情况:4组患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　(3)患者术中情况:4组患者手术时间、术中出血量、输液种类及输液量、尿量的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　2.PCIA中右美托咪定、舒芬太尼用量及PCA数:
　　(1)右美托咪定用量比较:
　　D1组右美托咪定用量（18.1±4.3）μg、D2组右美托咪定用量（31.3±3.5）μg、D3组右美托咪定用量（45.2±3.8）μg。
　　与D1组比较，D2组及D3组右美托咪定用量均增多(P＜0.05);与D2组比较，D3组右美托咪定用量增多(P＜0.05)。
　　(2)舒芬太尼用量比较:
　　S组舒芬太尼用量（84.8±3.5）μg、D1组舒芬太尼用量（72.0±4.1）μg、D2组舒芬太尼用量（62.9±3.2）μg及D3组舒芬太尼用量（60.3±4.3）μg。
　　与S组相比，D1组、D2组及D3组舒芬太尼用量均减少(P＜0.05);与D1组比较，D2组及D3组舒芬太尼用量均减少(P＜0.05);与D2组比较，D3组舒芬太尼用量差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　(3)右美托咪定与舒芬太尼用量相关性分析:
　　术后48h PCIA，不同剂量右美托咪定与舒芬太尼用量进行线性回归分析，右美托咪定0.5μg/kg～1.0μg/kg时，与舒芬太尼用量相关系数(r)为-0.9879，呈线性负相关。其直线回归方程Y=81.13-18.24X，Y为各样本舒芬太尼的用量(μg)，X为各组右美托咪定的剂量（μg/kg）。右美托咪定1.5μg/kg时对减少舒芬太尼用量不再显著。
　　结论：
　　1、老年患者髋部骨折术后右美托咪定0.5μg/kg～1.0μg/kg复合舒芬太尼PCIA时，右美托咪定剂量与舒芬太尼用量呈线性负相关(r=-0.9879)，右美托咪定显著降低舒芬太尼的用量。但在右美托咪定1.5μg/kg时其对减少舒芬太尼用量不再明显。
　　2、右美托咪定0.5μg/kg～1.5μg/kg复合舒芬太尼PCIA应用于老年患者髋部骨折术后，镇痛效果确切，不良反应发生率低，提高了患者满意度。其中复合右美托咪定1.0μg/kg时不良反应发生率最低，患者满意度最高，推荐右美托咪定使用剂量以1.0μg/kg为宜。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 资料与方法

1．试验资料

2．研究方法

3．统计学方法

第三章 结果

1．患者情况

2．PCIA中右美托咪定、舒芬太尼用量及PCA数

3．PCIA镇痛效果

4．PCIA镇静效果

5．术后血流动力学及呼吸的变化

6．PCIA不良反应

7．患者对PCIA的满意度

第四章 讨论

第五章 结论

参考文献

附录

综述 右美托咪定在围术期镇痛的应用进展

攻读硕士期间的成果

致谢

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