不同时间的延期再灌注治疗对急性STEMI患者预后的影响

摘要

我国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病率逐年升高，每年约有20万人死于AMI，院内死亡率达到10.1％。早期再灌注治疗(12h内)是挽救STEMI患者的关键措施。然而，研究显示2001-2011年我国AMI患者发病至入院的中位时间大于12h，STEMI患者行早期再灌注治疗的比例仅为50％。如何处理和改善此类STEMI患者的预后，已成为临床工作的关注问题。从患者发病到再次进行灌注治疗时两者之间产生的时间间隔是影响STEMI患者预后的最为主要的因素。据相关指南强烈指出，建议患者症状发后应在12h以内来实行早期再灌注治疗，然而，“12h”时间窗主要基于溶栓时代的证据。而在当前PCI广泛使用的时代，该“12h”时间窗并非完全适用。相关文献提示，心肌缺血的时长超过了12h小时，依旧有心肌存活，PCI可以缩小心肌梗死患者的梗死面积，可以提高患者的左室功能，同时具有改善临床结局的作用。
　　尽管上所述研究发现延期PCI可以改善预后，但在临床实践中仍未明确延期再灌注治疗的时机。患者发生STEMI的1周之内，容易发生室壁瘤破裂穿孔等现象。发生心肌梗死以后其体内的急性期血栓负荷增重，同时电生理不稳定，这时开始进行手术容易造成远端血栓栓塞、再灌注损伤，甚至是无复流。因而，一些学者推荐心梗后1周左右或者更延期对超过时间窗的STEMI患者行择期PCI术。有研究显示在3天后进行延期PCI就可获益，但结论尚不统一，同时目前尚无较大样本量的世界性研究，探讨不同时间延期再灌注对STEMI患者不良预后的影响。随着介入技术的不断进步，大部分医生都选择提前对患者进行延期再灌注操作。这样在取得良好治疗效果的同时还可以明显的减少患者的住院的时长，同时对医院来使得医院的床位周转更加的灵活，这样可以降低院内感染的同时也减少了医院的医疗支出。
　　研究目的：探究不同时间的延期再灌注治疗对急STEMI患者不良心血管预后的影响，确定最佳的延期PCI时机，为临床实践提供循证医学证据。
　　研究方法：连续性收集广东省人民医院2012年1月1日至2014年12月30日在我院择期行经皮冠脉介入术的急性ST段抬高型心肌梗死患者717名，按照PCI治疗时间，将入选患者分成三组：＜3天(n=70)、3-6天(n=168)和≥7天(n=482)。比较三组的人口学资料、临床资料、冠状动脉造影资料和主要不良心血管事件(MACEs)发生差异。
　　研究结果：在住院期间，在住院期间，15(2.1％)名患者出现死亡，151(21.1％)名患者有MACEs发生。三组的院内死亡无明显统计学差异(0vs3.0％vs2.1％，P=0.332)，尽管MACEs的发生率有增加的趋势，但差异无统计学意义(17.1％vs19.4％vs22.2％，P=0.524)，三组的术后TIMI血流分级无明显统计学差异。(4.3％vs4.8％vs4.6％，P=0.980)。共有635(88.6％)患者完成了中位3.5年的随访，在这段时间里，283(44.6)名患者出现MACEs，三组的MACEs发生率随着时间延期而增加，有统计学差异(25.8％vs39.5％vs48.6％，p=0.001)。多因素logistic回归分析结果显示糖尿病、Killip分级≥2、三支血管病变是MACEs发生的独立危险因素。相对于＜3天里进行再灌注治疗，＞7天可能增加MACEs发生风险(OR=2.681，95％CI=1.435-5.011，P=0.002);3-6天组也有增加的趋势(OR=1.911，95％CI=0.950-3.843，P=0.069)。亚组分析显示，对于靶血管闭塞患者，＜3天组患者的远期随访的MACEs发生率较低(23.1％vs52.6％vs56.1％，p=0.007)。在靶血管闭塞患者，早期行PCI治疗的远期MACEs发生率较低(27.8％vs29.2％vs44.0％,P=0.023).
　　研究结论：对于超过再灌注治疗最佳时间窗的STEMI患者，早期进行延期PCI治疗可能改善预后;对于靶血管仍然闭塞患者，早期进行延期PCI治疗也可同样获益。

目录

摘要

前言

1、研究对象

2、研究方法

三、结果

1、基线资料的比较

2、院内事件的比较

3、远期事件的比较

4、亚组分析

四、讨论

五、结论

参考文献

附录

攻读学位期间成果

致谢

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