透明帽辅助的内镜下全层切除术治疗胃粘膜下肿物安全性的回顾性研究及展望

摘要

目前，关于上消化道粘膜下肿物的研究繁多，但是针对直径＜10mm的胃粘膜下肿物，却没有统一的治疗标准。然而，在我们的临床实践中，患者往往有较为强烈且积极的意愿切除自身SMTs，考虑胃SMTs有近40％为胃肠间质瘤，该肿瘤不论大小均存在恶变的潜能，同时随着内镜技术的发展，内镜下对于直径较小的粘膜下肿物切除的风险越来越低。我们也更倾向于采取较为积极的治疗方式。然而随着Cap-EFTR技术的普及和大规模的应用，我们也发现该术式存在着潜在的术中及术后风险，本研究正是回顾分析了Cap-EFTR用于切除直径小于10mm的胃SMTs的病例，并归纳总结该术式所存在的潜在风险，并将其与传统的内镜下套扎术(Endoscope band ligation，EBL)进行对比，同时再不失其特点的基础上提出了新的改进方案。 第一章 透明帽辅助的内镜下全层切除术治疗胃粘膜下肿物安全性的回顾性研究 目的: 对于直径较小的胃粘膜下肿物，一般采用内镜粘膜下剥离术(ESD)和内镜全层切除术(EFTR)进行肿物的切除。在我国，SMTs患者通常对自身有着积极的治疗态度（即希望彻底切除肿物），因此对于直径＜2mm的胃SMT，内镜下治疗对于没有相关禁忌症的患者是一种创伤小且风险较低的治疗方式。目前，通常采用内镜下圈套结扎(EBL)，内镜粘膜下剥离术(EMR)，内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术(ESTD)，内镜全层切除术(EFTR)等方法切除直径较小胃粘膜下肿物。根据以往的文献报道，ESD在各种内镜肿物切除技术中最适宜用于胃SMT的治疗。在临床实践中， ESD以及基于ESD发展起来的EFTR技术对于10mm至20mm乃至更大的胃肿瘤都是行之有效的内镜下切除方法。然而，对于小于10mm的胃部SMTs， ESD或基于ESD的EFTR似乎就显得复杂且难以操作。通常采用透明帽辅助的内镜下全层切除术(Cap-EFTR)治疗小于10mm的胃SMTs，基于其操作简单、快捷的优点。然而，我们在接下来的几年里将这种方法大规模的应用于临床实践中，同时也发现了一些问题。在本研究中，我们的目的是重新评估透明帽辅助的内镜下全层切除术这一方法治疗小于10mm的胃部SMTs的安全性，描述其潜在风险并比较其与传统的EBL术式的优劣。 方法: 本回顾性研究收集了2006年6月至2017年6月在我院诊断为原发性胃粘膜下肿物的共746名患者的临床资料，有437名患者接受了胃粘膜下肿物的内镜下治疗，然而只有227名患者符合本研究的纳入标准，并最终加入到本研究。本研究收集了包括年龄、性别、临床表现、肿瘤位置、肿瘤大小和病理结果等标准的人口学资料及临床资料。所记录的手术细节包括:手术时间、术后住院天数、住院费用、术中出血量、切除深度、整块切除率、缝合方式、术中及术后发症等。并对以上信息进行统计学描述与分析。 结果: 本研究共纳入Cap-EFTR组患者100例。其中男性36例，女性64例。100例患者平均年龄51.1±10.9岁（18～74岁）。其主要的临床症状有:1.胃部不适43例，以轻度或间歇性腹痛为主;2.腹胀24例;3.恶心、呕吐7例，其中腹泻主要变现为轻度腹泻，一天最多15次，最少6次，其中有4例在肠镜检查是发现有大肠息肉;4.无明显症状26例。Cap-EFTR同EBL组相比在年龄以及性别上无明显统计学差异，而在临床表现上有一定差异且存在统计学意义。纳入本研究的两组患者均在术前一周内进行了至少一次的超声内镜检查。超声内镜检查率达100％。 在Cap-EFTR组患者中，有87例SMT位于胃底，10例位于胃体，3例位于胃窦部。肿瘤的平均直径为8.3±1.9(4-12)。其中绝大多数（93例）肿瘤的大小介于5-10mm之间。有97％的SMT病例起源于固有肌层，100例中没有发现起源于粘膜肌层的SMTs。本组纳入的100例SMT患者中未见有肿物表面凹陷或溃疡。在病理诊断方面，有56例为GIST，其中极低风险为48例，低风险8例，未见中等或高风险患者。有31例患者为平滑肌瘤。值得注意的是有两例患者被诊断为不能鉴别的纺锤状细胞瘤，后通过免疫组织化学确定一例为颗粒状细胞瘤，一例为平滑肌瘤。同EBL组相比，两组在肿瘤起源层次、肿瘤大小、肿瘤位置及肿瘤表面情况上无明显统计学差异，而在有效活检率方面，Cap-EFTR组远高于EBL组且存在统计学差异。 在本研究中可见行Cap-EFTR术的平均时长为17.2±9.9(10-73)分钟，其中在存在并发症的患者中手术平均时长为30.0±9.3(20-45)分钟，在不存在并发症的患者中手术平均时长为16.1±9.2(10-73)分钟。其中95例患者做到完整切除肿瘤，5例患者由于肿瘤位置特殊或出现术中出血等情况，术中未能判定是否完整切除，后期随访中被证实均已完整切除。72例患者切除深度达浆膜层或全层切除，只有28例患者切除深度达到固有肌层，术中估计平均出血量为33.9±127.6(1-1000)ml，再无动脉出血的病例中平均出血量仅为3.2±1.8(1-15) ml，再有出血的病例中平均出血量可达387.5±273.5(100-1000) ml，如果有动脉活动性出血，最大失血量高达1000ml。其中有95例患者行钛夹缝合，而5例行OTSC吻合器闭合创面。 结论: 本研究表明，Cap-EFTR作为一种内镜下切除技术用于直径小于10mm的胃SMTs的治疗是一种有效且操作便捷的方法，但同时也伴随着较高的术中及术后风险(14％)。对于发生于胃底的SMTs风险更高，其主要原因可能是胃底有着丰富的血管网。同时，当使用OTSC吻合系统闭合手术创面时没有术后并发症的发生。基于此，我们设计并提出了一种新的OTSC辅助切除装置，并将其与传统的Cap-EFTR术式相结合，有望成为一种新的安全有效的方法用于治疗胃小粘膜下肿物。 第二章 对现有OTSC吻合夹系统的改进与新应用—一种新的OTSC吻合夹系统的多功能OTSC释夹帽（发明） 目前该系统的OTSC释夹帽仅有释放OTSC吻合夹一项功能，不能满足现有内镜医师的临床需求。如进行肿物切除时，由于现有释夹帽内无配套的高频电刀及相应圈套器等的安装结构，故需要在肿物切除后再安装现有释夹帽进行OTSC吻合夹的释放，使得这期间有退镜及二次进镜的过程，加大了手术并发症的发生率，这无疑提高了手术医生及患者所需要承担的风险。 本发明所要解决的技术问题，就是提供一种用于OTSC吻合夹系统的多功能释夹帽，其可以让内镜医生在完成切除等操作后直接释放OTSC吻合夹闭合创面，减少手术并发症。 解决上述技术问题，本发明采用的技术方案如下:一种用于OTSC吻合夹系统的多功能释夹帽，包括圆管状的本体，本体的一端设有外环和用于与OTSC吻合夹系统中吻合夹相适配的内环，外环与内环之间形成吻合夹套装槽，吻合夹套装槽的槽口朝向本体的该端的端面，外环的位于槽口侧的端部开有用于尼龙绳穿过的第一穿线孔，内环上对应第一穿线孔开有用于尼龙绳穿过的第二穿线孔，内环的内壁的前端部设有一圈圆环凸壁，圆环凸壁上设有用于固定高频电刀或圈套器的环形凹槽和轴向凹槽，轴向凹槽的一端与环形凹槽连通，另一端与圆环凸壁的里端面平齐形成滑入口，本体的另一端设有用于与OTSC吻合夹系统中软制消化内镜的安装端相适配的连接环。同时，外环的位于槽口侧的端面设有轴向突出的固定板，第一穿线孔开于固定板上。连接环的外壁上设有与轴向凹槽的位置相对应的标识凸块。外环的长度小于内环的长度。连接环的内壁设有环形的防滑纹路。环形凹槽和轴向凹槽的宽度均为2mm。环形凹槽与内环的端面的距离为1mm。 本体的另一端设有与OTSC吻合夹系统的软制消化内镜的软管安装端相适配的连接环，连接环的内径与软管安装端相应，连接环的外壁上设有与轴向凹槽的位置相对应的标识凸块。在安装时，可以通过标识凸块判断轴向凹槽的位置，方便将高频电刀或圈套器的头部从滑入口滑入轴向凹槽，再滑入环形凹槽，圆环凸壁的里端面顶住软制消化内镜头端的相应位置，从而实现定位和固定功能。在连接环的内壁设有环形的防滑纹路，防滑纹路使得连接环与软制消化内镜头端的连接更牢固，防止滑脱，软制消化内镜的头端轻微旋转插入连接环中就可完成固定。 本多功能OTSC释夹帽为一体成型的高分子耐高温高压的生物安全材料所制成，使用时，通过连接环将本发明固定于软制消化内镜的头端上，设有一条医用的尼龙绳，在尼龙绳的一端打结，另一端依次穿过第一穿线孔和第二穿线孔，从连接环的开口处穿出，再沿着软制消化内镜的软管穿至软制消化内镜的手柄处，并与手柄处的辅助手轮相连接，尼龙绳打结的一端卡于第一穿线孔的外端，再后将OTSC吻合夹套在内环的外壁上，并卡入吻合夹套装槽中，尼龙绳将跟随OTSC吻合夹的卡入被压进吻合夹套装槽中，在需要释放OTSC吻合夹时，转动辅助手轮，从而拉动尼龙绳，尼龙绳在不断绷紧过程中将OTSC吻合夹从吻合夹套装槽中推出后释放。

目录

摘要

前言

一、胃粘膜下肿物的分类

二、胃粘膜下肿物的临床表现

三、胃粘膜下肿物的诊断

四、胃粘膜下肿物的治疗

第一章透明帽辅助的内镜下全层切除术治疗胃粘膜下肿物安全性的回顾性研究

1．1研究目的

1．2材举}及方法

1．3结果

1．4讨论

1．5总结

第二章对现有OTSC吻合夹系统的改进与新应用—一种新的OTSC吻合夹系统的多功能OTSC释夹帽(发明)

2．1发明背景

2．2发明目的

2．3技术领域

2．4发明内容

2．5附图说明

2．6具体实施方式

全文小结

参考文献

英文缩写对照表

攻读学位期间成果

致谢

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