局部复发鼻咽癌挽救性手术治疗的系统性评价及病例分析

摘要

目的:
　　鼻咽癌首选以放疗为主的综合治疗，放疗技术的改进使得大部分初发患者可取得满意的疗效。但是，治疗失败在所难免，复发鼻咽癌是临床工作面临的巨大挑战，其二程放疗的疗效并不乐观，相关并发症发生率成倍提高，患者生活质量差。挽救性手术的开展提供了一种可供选择的治疗方式。目前主要有以下两种形式，第一种是经典的鼻外进路挽救手术，其手术创伤大，疗效确切。第二种是经鼻内镜挽救手术，其手术创伤小，并发症少，患者依从性更好，但技术要求高，开展时间短，循证医学证据不足。
　　复发鼻咽癌经鼻内镜与开放式手术之间的利弊，我们仅能通过既往的临床回顾性研究结论来获取经验，缺乏经过合理的统计学方法分析并充分论证的系统性评价。本研究最大限度上利用已发表临床研究的数据，并结合南方医院耳鼻喉科内镜下鼻咽癌挽救手术治疗的病例系列分析，首次采用系统性综述和META分析，比较两类挽救性手术对局部复发鼻咽癌治疗的有效性和安全性，为临床决策提供更加可靠的依据。
　　方法:
　　1、系统性评价与META分析:计算机检索Cochrane-Library、Pubmed、EMBASE，手工检索相关领域的杂志。检索式采用主题词与自由词结合的形式，无语种限制，检索时间为2000年1月1日至2017年5月1日。按照纳入与排除标准筛选文献，对纳入文献进行质量评价、数据提取、统计分析，最终进行综合讨论。
　　2、病例分析:收集2013年4月至2018年1月我科应用经鼻内镜挽救性手术治疗的复发鼻咽癌患者的临床资料。
　　结果:
　　1、第一部分:共检索到2547篇文献，筛选后纳入22篇，其中21篇为回顾性研究，1篇为前瞻性研究。内镜术式和开放术式入选的标准主要为局限鼻咽的rT1、咽旁间隙表浅部分侵犯的rT2和蝶窦底壁侵犯的rT3，也涉及到侵犯颞下窝、咀嚼肌间隙或颅神经/颅内的rT4。两种术式都能达到有效的切除，早期肿瘤的切缘阳性率基本相同。对于rT1-T3的干预，内镜术式的远期生存率更高，其中，rT1的疗效确切，两种术式在预后上表现一致，而rT4的生存情况在各研究间差异明显。此外，内镜术式的手术并发症明显少于开放术式，两者在术后均有一定比例的患者再次出现局部复发，且复发后死亡的风险显著增长，其中rT3/rT4更为多见。
　　2、第二部分:(1)总体疗效的比较:纳入22篇文献，共计1186名患者，鼻内镜组与开放组患者2年总体生存率分别为84％(95％CI=72％-93％)，68％(95％CI=59％-77％)。相应的5年总体生存率分别为62％(95％CI=54％-69％)，48％(95％CI=40％-56％)。鼻内镜组与开放组患者2年无疾病生存率分别为68％(95％CI=53％-81％)，65％(95％CI=54％-75％)。鼻内镜组与开放组患者的局部复发率分别为27％(95％CI=13％-43％)，32％(95％CI=23％-41％)。Meta回归分析结果表明，局部晚期占比(Tau2=0.0855;p=0.031)为研究间异质性的相关因素，手术方式(Tau2=0.0982;p=0.068)、地区(Tau2=0.1302;p=0.644)及样本量(Tau2=0.1296;p=0.707)与异质性可能不相关。(2)不同临床阶段的疗效比较:纳入14篇文献，共计588名患者，鼻内镜组与开放组rT1患者2年总体生存率分别为93％(95％CI=78％-100％)，87％(95％CI=70％-98％)，rT2患者2年总体生存率分别为77％(95％CI=51％-96％)，63％(95％CI=48％-76％)，rT3患者2年总体生存率分别为67％(95％CI=52％-81％)，53％(95％CI=26％-79％)，rT4患者2年总体生存率分别为35％(95％CI=14％-60％),35％(95％CI=15％-58％)。
　　3、第三部分:肿瘤全切除14例(82.4％)，大部分切除3例(17.6％)，无围手术期死亡，术后并发症9例，分泌性中耳炎4例，化脓性中耳炎1例，口鼻瘘1例，鼻咽返流2例，后组颅神经麻痹1例。随访2-39个月，5例患者出现局部复发，再次挽救治疗或姑息治疗后，2例无瘤生存，2例远处转移，1例带瘤生存。
　　结论:
　　1、经鼻内镜下局部复发鼻咽癌挽救性手术是安全可行的，减轻手术副损伤的同时，可保证根治性的切除。
　　2、对于放疗后局部复发的鼻咽癌，在严格选择手术适应症的前提下，经鼻内镜入路挽救性手术治疗拥有比传统开放术式更好的短期疗效，手术相关的严重并发症发生率更低。

目录

摘要

前言

第一部分 复发鼻咽癌挽救性手术的系统性回顾

1．资料与方法

1．1 纳入标准

1．2 排除标准

1．3 文献检索策略

1．4 数据提取

2．结果

2．1 文献检索和筛选结果

2．2 纳入研究的基本特征

2．3 证据质量

2．4 入选与排除标准

2．5 手术切缘

2．6 生存情况

2．7 术后局部复发情况

2．8 并发症

2．9 预后因素

3．讨论

第二部分 比较内镜手术与开放手术疗效的META分析

1．资料与方祛

1．1 纳入标准

1．2 排除标准

1．3 文献检索策略

1．4 数据提取

1．5 统计分析

2．结果

2．1 总体疗效的比较

2．2 不同临床阶段的疗效比较

3．讨论

第三部分 内镜下局部复发鼻咽癌挽救性手术的病例分析

1．2 手术方法

2．结果

2．1 手术结果

2．2 典型病例一

2．3 典型病例二

2．4 典型病例三

结论

全文总结

参考文献

攻读学位期间成果

致谢

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