妊娠合并糖尿病对产妇罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞时效的影响

摘要

目的：
　　糖尿病已成为影响全球居民健康的主要慢性疾病之一，其患病率呈逐年上升趋势。随着生活方式的改变，孕产妇患糖尿病的人数也不断攀升。妊娠期合并糖尿病可以分为妊娠期糖尿病及孕前糖尿病，二者均会对母婴产生复杂的影响，导致剖宫产率明显高于普通产妇。剖宫产是一种重要的手术助产方法，椎管内阻滞麻醉常应用于剖宫产术。然而药理学与毒理学研究已证实局麻药的神经毒性作用可以引起可逆及非可逆的神经损伤。近年来，关于椎管内阻滞后出现神经功能恢复延迟、神经系统并发症的报道不断增加，尤其多见于产科麻醉。而在糖尿病临床研究中，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者对局麻药的敏感性增加，区域阻滞后的感觉、运动阻滞持续时间显著延长，阻滞后发生严重神经功能障碍的风险远高于普通人群。相似的，在糖尿病动物实验上，局麻药在糖尿病动物模型上的神经阻滞作用也呈显著增强。
　　局麻药神经毒性的机制复杂，而既往研究提示，妊娠期间母体的生理变化、糖尿病神经病变和局麻药神经毒性损伤在发生机制方面有相似之处。研究显示妊娠期机体神经系统对于局麻药的敏感性将发生改变，再加上高糖环境和局麻药对于神经组织的损伤作用，由此推测妊娠合并糖尿病产妇对局麻药敏感性增高，区域阻滞后神经功能异常发生的风险增高。为了验证这一观点，本研究采取前瞻对照法，比较非糖尿病产妇和妊娠合并糖尿病产妇重比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的阻滞时效，以及阻滞后对神经系统功能的影响，评估妊娠合并糖尿病产妇对罗哌卡因神经阻滞的敏感性及对罗哌卡因神经毒性的易感性，并分析其相关因素，为临床麻醉医生对妊娠合并糖尿病产妇麻醉的实施和管理提供参考。
　　方法：
　　择期行剖宫产术孕产妇75例，根据术前诊断随机分为孕前期糖尿病产妇(P组)、妊娠期糖尿病产妇（G组）及非糖尿病产妇（N组）。产妇入室后取左侧卧位于L3-4间隙以0.5％重比重罗哌卡因3ml行蛛网膜下腔阻滞麻醉。阻滞完成即以尼龙丝压力触觉消失确定感觉阻滞平面，并以改良Bromage评分评估运动阻滞情况。观察指标:感觉、运动阻滞起效时间及阻滞恢复时间，感觉阻滞达T6时间，最高感觉阻滞平面，以及阻滞前后3项简易感觉检查(easy sensory testing，EST)结果。记录术中出现的不良反应，术后随访麻醉后神经系统功能情况。
　　结果：
　　三组间年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间及剖宫产次数无统计学差异。三组间蛛网膜下腔阻滞后达到的最高感觉阻滞平面无统计学差异，中位数为T6平面。蛛网膜下腔注药后，与N组相比，P组运动阻滞的起效时间显著缩短(P＜0.05);与N组、G组相比，P组感觉阻滞到达T6平面的时间显著缩短(P＜0.001)，感觉(P＜0.001)、运动(P＜0.001)阻滞的持续时间显著延长。相比N组，G组未出现明显的阻滞时效改变。通过相关分析发现，感觉阻滞达T6时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间与糖尿病病程、空腹血糖水平、餐后2h血糖水平及糖化血红蛋白水平相关(|r|≥0.4，P＜0.05)。
　　结论：
　　相对于非糖尿病产妇及妊娠期糖尿病产妇，孕前糖尿病产妇对0.5％重比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的敏感性更高;孕前糖尿病产妇阻滞时效与糖尿病病程、空腹血糖水平及糖化血红蛋白水平相关，说明糖尿病病程越长，血糖控制水平越差，产妇对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的敏感性越大;相对于非糖尿病产妇，妊娠期糖尿病产妇对0.5％重比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞未出现更高的敏感性;对于非糖尿病产妇、妊娠期糖尿病产妇及孕前糖尿病产妇，以0.5％重比重罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞后未记录和检测到明显的下肢神经功能异常及神经损伤。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 资料与方法

2．1 研究对象

2．2 纳入及排除标准

2．3 仪器与药品

2．4 研究方法

2．5 统计学分析

第三章 结果

3．1 一般资料的比较

3．2 糖尿病相关指标的比较

3．3 阻滞前及阻滞后6h、12h、24h产妇下肢3项简易感觉检查结果

3．4 蛛网膜下腔阻滞情况的比较

3．5 阻滞情况的相关性分析

3．6 围手术期并发症发生情况的比较

第四章 讨论

第五章 结论

参考文献

综述

附表

致谢

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