狭窄型克罗恩病的危险因素分析及相关的预后判断

摘要

目的:
　　克罗恩病是由自身免疫紊乱引起的慢性反复性疾病，内镜下特征为肠道多发的跳跃性纵向溃疡。由于克罗恩病在病理上具有全层性炎症的特点，克罗恩病常合并并发症，常见有狭窄、瘘管及腹腔脓肿，其中以狭窄型最为常见。临床上超过半数的炎症型克罗恩病患者在10年内会发展成狭窄型克罗恩病患者。因此寻找分析克罗恩病相关的危险因素显得至关重要。本研究通过对相关资料的回顾性分析，尝试回答这一问题。研究分3部分，第一部分为炎症型克罗恩病向狭窄型克罗恩病演化的危险因素，第二部分为克罗恩病不全性肠梗阻临床预测因素分析，第三部分为瘢痕狭窄型克罗恩病的治疗现状及展望。
　　方法:
　　第一部分:炎症型克罗恩病向狭窄型克罗恩病演化的危险因素
　　通过南方医院病案系统及内镜诊断系统查找所有在2004～2015年间诊断为非狭窄非穿通型克罗恩病的患者，疾病诊断标准严格依据2012广州共识指南进行。排除合并其他感染性疾病（如感染性肠炎）、肠结核、淋巴瘤、溃疡性结肠炎、严重肝肾疾病、其他肠道肿瘤的病例。所有入选病例均有18个月的结肠镜随访数据（包括SES-CD评分、疾病部位）及临床随访数据（包括病人一般情况、实验室检查、用药随访），并根据临床结局分为狭窄组与非狭窄组。通过对比检验（如t检验、Mann-whitnney U检验、x2检验）初步寻找两组间的差异，然后筛选相关因素进行logistic回归分析并得出回归方程建立预测模型。最后通过受试者工作曲线（ROC曲线）对比不同预测工具的效果。
　　第二部分:克罗恩病不全性肠梗阻临床预测因素分析
　　通过南方医院病案系统及内镜诊断系统查找所有在2007～2017年间诊断克罗恩病的患者，疾病诊断标准严格依据2012广州共识指南执行，并从中筛选出不全肠梗阻的克罗恩病的患者。入选病人要求有1年以上的内镜随访数据（包括疾病部位）及临床随访数据（同第一部分）。其余纳入标准同第一部分，根据临床结局分为不全肠梗阻缓解组与未缓解组，通过对比分析寻找两组间的差异，然后筛选相关因素行Cox回归分析，最后根据ROC曲线寻找最佳预测值。
　　第三部分:瘢痕狭窄型克罗恩病的治疗现状及展望
　　通过Pubmed数据库以及中国知网数据库查找瘢痕狭窄型克罗恩病的研究进展，筛选其中关于瘢痕狭窄型克罗恩病治疗的论文著作。本综述通过药物治疗、内镜治疗及外科治疗等方面对瘢痕狭窄型克罗恩病的治疗方法进行总结并展望未来瘢痕狭窄型克罗恩病的治疗。
　　结果:
　　第一部分:炎症型克罗恩病向狭窄型克罗恩病演化的危险因素
　　通过对比检验发现，女性似乎在疾病的进程中更倾向于发生肠道狭窄(P=0.045)。狭窄组患者在血小板计数(PLT，P=0.004)、C反应蛋白（CRP，P=0.001）、SES-CD评分(P＜0.001)较非狭窄组明显升高，而血清白蛋白(P＜0.001)明显降低。在实验室检查与SES-CD评分相关性分析中，外周血中性粒细胞总数（r=0.318，P=0.003）、单核细胞总数（r=0.318，P=0.003）、CRP(r=0.403，P＜0.001)、PLT(r=0.464,P＜0.001)、ALB(r=0.513;P＜0.001)与SES-CD评分有相关性，外周血复合指标CRP/ALB及PLT/ALB较单一指标与SES-CD评分的相关性更强(r=0.485，P＜0.001;r=0.584，P＜0.001)。Logistic回归中发现SES-CD评分（OR=0.861，P=0.003）及白蛋白（OR=1.112，P=0.037)组成的模型有预测狭窄形成的能力，预测方程为P=1/[1+e-（-1.867+0.106*ALB-0.149*SES-CD评分）]（此处P为预测值）。肠镜联合白蛋白预测狭窄形成的敏感性85.7％，特异性64.1％，曲线下面积(AUC)82.2％，优于血小板/白蛋白及CRP/白蛋白（敏感性66.7％，特异性73.5％，AUC73.1％;敏感性82.1％，特异性49.0％，AUC71.9％）。在SES-CD评分与白蛋白的联合方程预测值P＞0.51的病人早期使用英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤有助于明显减少狭窄的可能(P=0.06;P=0.04)。
　　第二部分:克罗恩病不全性肠梗阻临床预测因素分析
　　对比检验结果显示不全性肠梗阻缓解组ALB（P=0.05）显著高于非缓解组，而CRP(P=0.008)、ALB/CRP(P=0.005)则显著低于缓解组。单因素生存分析结果可见，ALB(OR=1.070，P=0.045)、CRP(OR=0.982，P=0.035)、CRP/ALB（OR=0.512，P=0.031）以及不同的梗阻部位可以预测不全性肠梗阻能否在1年内达到缓解，而其余的因素（年龄、性别、中性粒细胞总数、外周血小板计数、药物治疗等）则无法预测。多因素生存分析结果发现CRP/ALB＞7.5*10-4，其肠梗阻缓解的可能显著降低（OR=0.282，P=0.002）。不同部位的梗阻比较中回盲瓣型狭窄较大肠型（OR=0.446，P=0.045）、小肠型(OR=0.081，P=0.001)更容易缓解。
　　第三部分:瘢痕狭窄型克罗恩病的治疗现状及展望
　　根据目前的研究进展，尚未有明确的药物治疗可以治疗瘢痕狭窄。内镜治疗可用的方法为内镜下扩张、内镜下粘膜注射、内镜下支架置入术、细针刀切除术。外科治疗是狭窄型克罗恩病治疗的最后手段。回顾上述治疗方式，都无法从根本上治愈狭窄型克罗恩病，因此未来克罗恩病的治疗仍任重而道远。
　　结论:
　　1.实验室检查联合指标血小板/白蛋白(PLT/ALB)＞11.80、C反应蛋白/白蛋白(CRP/ALB)＞4.4*10-4可以预测18月内肠道狭窄的形成
　　2.SES-CD评分联合血清白蛋白的模型方程为P=1/[1+e-（-1.867+0.106*ALB-0.149*SES-CD评分）]（此处P为预测值），其中P＞0.51的病例可以预测18月内肠道狭窄的形成。
　　3.在血清白蛋白与SES-CD评分构建的联合诊断模型中，预测值大于0.51的病人及早使用英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤可以降低肠道狭窄出现的风险。
　　4.CRP/ALB＞7.5*10-4提示不全性肠梗阻患者难以通过内科保守治疗得到缓解。
　　5.发生在回盲瓣的不全性肠梗阻较其他病变部位治疗更容易经过内科保守治疗缓解。

目录

摘要

第一章 预测炎症性克罗恩病向狭窄型克罗恩病发展的危险因素

1 前言

2 病人与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

第二章 克罗恩病不全性肠梗阻临床预测因素分析

1 前言

2 方法

3 结果

4 讨论

5 结论

第三章 瘢痕狭窄型克罗恩病的治疗现状及展望(综述)

参考文献

全文小结

中英文略缩词对照表

攻读硕士期间的成果

致谢

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