右美托咪定在小儿腹腔镜下内环口缝扎术中的应用

摘要

目的：
　　本研究拟通过在麻醉诱导前分别单次静脉注射不同剂量的Dex，旨在探讨Dex降低小儿腹腔镜下内环口缝扎术患儿应激反应、维持术中血流动力学稳定且提高患儿苏醒质量的适宜剂量。
　　方法：
　　1.病例选择与分组
　　经医院伦理委员会批准，随机选取南方医科大学附属中山博爱医院小儿外科2015年9月至2016年9月在静吸复合全身麻醉下行腹腔镜的患儿150例，年龄4～8岁，ASAⅠ～Ⅱ级，性别、身高不限。采用随机数表法随机分为五组(A(0.4μg/kg),B(0.6μg/kg),C(0.8μg/kg),D(1.0μg/kg),E组（给与等容量的生理盐水）），每组30例。患儿入选标准：术前心功能Ⅰ-Ⅱ级，EF＞55％;肝、肺、肾功能正常;排除标准：(1)体重大于30kg;(2)合并有先天性心脏病、哮喘等病;(3)智力发育障碍;(4)卤族吸入麻醉药过敏史;(5)凝血功能异常;(6)全身系统性疾病。
　　2.麻醉方法
　　术前常规禁饮2h、禁食4～6h，五组患儿均不使用术前药物。患儿病房已开放上肢静脉通道，丙泊酚1.0～2.0mg/kg缓慢静脉注射，维持患儿镇静睡眠状态。同时连接静脉输复方氯化钠液体，液速控制为8mL/(kg·h)。连接多功能心电监护，连续监测心电图(Electrocardiogram，ECG)、平均动脉压(Mean Arterial Pressure，MAP)、心率(Heart Rate，HR)和脉搏血氧饱和度(Pulse Oxygen Saturation，SpO2)。麻醉诱导：芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、顺阿曲库铵0.05mg/kg。辅助呼吸3min后行气管内插管。插管成功后，连接麻醉机，调节呼吸参数。采用压力控制通气（Pressure Control Ventilation，PCV）模式。参数设定：根据潮气量设定吸气压力，使潮气量达到10mL/kg～12mL/kg，根据呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end tidal carbon dioxide，PETCO2)值设定呼吸频率（18～26次/分），维持PETCO2在35～45mmHg范围内，吸呼比I∶E=1∶2，呼末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）为0cmH2O，新鲜氧气流量为1～1.5L/min，吸入氧浓度(Fraction of inspiration O2，FiO2)50％～60％。麻醉维持：吸入浓度为2％～3％的七氟醚，瑞芬太尼0.2～0.3μg/kg.min，Narcotrend保持在D1～D2水平。手术结束前8min关七氟醚、缝完皮肤时停瑞芬太尼。当患儿心率低于80次/分时，给予静脉注射阿托品0.2mg/次。五组患儿均在手术间拔除气管导管后送麻醉复苏室(Post-Anesthesia Care Unit，PACU)继续观察。
　　3.右美托眯定给药方式及剂量
　　Dex(0.1mg/1mL)与0.9％氯化钠混合，配成混合液(Dex稀释浓度为≤4μg/mL)。A、B、C、D组分别在麻醉诱导前单次给予患儿静脉恒速注射0.4、0.6、0.8、1.0μg/kg的Dex，但总容量均为10mL。而E组则在相同的时间点（麻醉诱导前）静脉恒速注射同等容量(10mL)的生理盐水。五组患儿在麻醉诱导前恒速注射时间均为15min。
　　4.血液标本处理及检测
　　分别在入室时(T0)、手术结束时(T2)和离开PACU(T3)3个时间点抽取所有患儿静脉血，每次2mL。1h内送检验科，3000转/分，离心5分钟，2h内上机完成测试。化学发光法检测肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素的血浆浓度水平，己糖激酶法检测血糖血浆浓度水平。
　　5.观测指标
　　5.1 主要指标
　　5.1.1 应激参数
　　分别在入室时(T0)、手术结束时(T2)和离开PACU(T3)3个时间点抽取所有患儿静脉血，检测并记录肾上腺素、胰高血糖素、血糖和皮质醇的血浆浓度水平。
　　5.1.2 躁动评分
　　记录患儿进入PACU后5、10、15、20、25、30min的躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS法）：1分，平静睡眠;2分，清醒、平静;3分，易怒、易激惹、哭喊;4分，难以安慰、无法控制的哭喊;5分，为无法安静、谵妄。
　　5.2 次要指标
　　5.2.1 一般情况
　　记录五组患儿的输液量、出血量、手术时间、性别比例、年龄、身高和体重。
　　5.2.2 血流动力学参数
　　记录五组患儿在入室时(T0)、手术开始时(T1)和手术结束时(T2)3个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。
　　5.2.3 拔管时间
　　记录五组患儿拔除气管导管时间（手术结束时至气管导管拔除）。
　　5.2.4 苏醒期不良反应
　　记录五组患儿入麻醉复苏室(PACU)苏醒期躁动、需芬太尼1μg/kg补救、恶心、呕吐、寒颤等发生率情况。当患儿脸谱疼痛评分(FPS-R)≥6分时，进行静脉注射芬太尼1μg/kg镇痛补救治疗。
　　5.2.5 镇痛评分和镇静评分
　　记录患儿术后1h(T4)、2h(T5)和3h(T6)的镇痛评分（修正脸谱疼痛评分量表，Revised Faces Pain Scale，FPS-R法）和镇静评分（Ramsay镇静量表，Ramsay Sedation Scale，RSS法）。镇痛评分(FPS-R)：0分，无痛;2分，有点痛;4分，疼痛轻微;6分，疼痛明显;8分，疼痛严重;10分，疼痛剧烈。镇静评分(RSS)：1分，烦躁不安;2分，清醒、安静合作;3分，嗜睡、对指令有反应;4分，浅睡眠状态但可唤醒;5分，入睡、对呼叫反应迟钝;6分，深睡、对呼叫无反应。
　　6.统计学处理
　　计量资料数据以均数±标准差((x)±s)表示，两组均数比较采用独立样本t检验;多个样本均数组间比较采用重复测量的方差分析。数据资料的统计用SPSS19.0(Statistical Package for the Social Science19.0)软件包完成，以P＜0.05认为差异有统计学意义。
　　结果：
　　1.主要研究结果
　　1.1 五组患儿各时间点围术期应激指标变化比较
　　相同时间点组间比较，B、C、D三组在T2和T3两个时间点的肾上腺素、胰高血糖素和皮质醇血浆浓度水平较E组出现明显下降(P＜0.05)。C、D两组在T2时间点血糖较E组有明显下降(P＜0.05);不同时间点组内比较，C组和D组在T2和T3两个时间点的肾上腺素、胰高血糖素和血糖血浆浓度水平较T0无明显变化(P＞0.05)，而皮质醇血浆浓度水平在T2时间点却出现了明显上升(P＜0.05)，其余组在这两个时间点的应激指标较T0时间点血浆浓度变化表现不一。
　　1.2 五组患儿术后各时间点SAS躁动评分比较
　　相同时间点不同剂量组与E组相比，A、B、C、D四组在进入PACU后5～25min的SAS躁动评分均明显低于E组(P＜0.05)。
　　2.次要研究结果
　　2.1 五组患儿一般资料的比较
　　五组患儿在输液量、出血量、手术时间、性别比例、年龄分布、体重指数等方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　2.2 五组患儿各时间点血流动力学参数比较
　　相同时间点组间比较，B、C、D三组在T1和T2两个时间点的MAP和HR较E组出现明显下降(P＜0.05);不同时间点组内比较，C组和D组在在T1和T2两个时间点的MAP和HR较T0出现显著下降(P＜0.05)，而E组在T1和T2两个时间点的MAP和HR较T0有明显上升（P＜0.05）。
　　2.3 五组患儿拔管时间比较
　　A、B、C、D、E五组患儿拔管时间分别为（7±1.5）min、(8±2.1)min、（7±1.8）min、(20±3.2)min和(6±1.7)min，D组患儿的拔管时间明显长于其余各组(P＜0.05)。
　　2.4 五组患儿苏醒期不良反应比较
　　与E组相比，A、B、C、D组在患儿入PACU后躁动、需芬太尼1μg/kg补救、恶心、呕吐、寒颤发生率明显下降(P＜0.05);Dex组间比较：与C组比较，A、B组患儿躁动、需芬太尼1μg/kg补救、恶心、呕吐、寒颤发生率明显升高(P＜0.05)。
　　2.5 五组患儿（回病房）术后各时间点镇痛评分(FPS-R)和镇静评分(RSS)比较
　　与E组相比，B、C、D三组在T4、T5和T6三个时间点的镇痛评分均明显下降(P＜0.05);相同组间比较，A组和E组在T4时间点的镇痛评分均高于其余两个时间点(P＜0.05)。与E组相比，B、C、D三组在T4、T5和T6三个时间点的镇静评分均明显增加(P＜0.05)。
　　结论：
　　(1)Dex（0.8μg/kg、1.0μg/kg）能明显降低本手术患儿的应激反应，使患儿血流动力学更加稳定、能减少患儿术后躁动、恶心、呕吐、寒颤的发生率及减少芬太尼1μg/kg补救率，具有良好的镇静和镇痛效果。然而，Dex剂量1.0μg/kg时，患儿苏醒、气管拔管时间明显延长。
　　(2)小儿腹腔镜内环口缝扎术麻醉诱导前单次静脉给予Dex的适宜剂量为0.8μg/kg。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 材料与方法

1 病例选择与分组

2 麻醉所需药品、液体、器械

3 研究方法

4 观测指标

5 统计学处理

第三章 结果

3．1 主要研究结果

3．2 次要研究结果

第四章 讨论

4．1 腹腔镜小儿内环口缝扎术的优点及麻醉方式的选择

4．2 腹腔镜下内环口缝扎术患儿应激反应

4．3 不同剂量Dex对腹腔镜下内环口缝扎术血流动力学参数和应激指标的影响

4．4 不同剂量Dex对腹腔镜下内环口缝扎术患儿躁动评分(SAS)及躁动发生率影响

4．5 不同剂量Dex对腹腔镜下内环口缝扎术患儿镇静和镇痛作用的影响

4．6 不同剂量Dex对腹腔镜下内环口缝扎术拔管时间的影响

4．7 Dex应用于腹腔镜下内环口缝扎术的最优剂量

第五章 结论

第六章 本研究的局限性

参考文献

综述 右美托咪定的临床应用研究进展

部分英汉缩略名词对照

攻读硕士学位期间发表的学术论文

致谢

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