新生儿坏死性小肠结肠炎诊断及进展预测模型研究

摘要

背景： 尽管新生儿重症监护技术不断提高,但新生儿坏死性小肠结肠炎(Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)仍是新生儿期危重症之一.由于此病在早产儿中发病率高,之前国内外相关研究大多数是关于早产儿的.但临床实践中,足月儿NEC并不少见,目前已有一些小样本的研究报道,仍缺乏对足月儿NEC临床特点的大样本研究,以及其与早产儿差异的研究,加深对足月儿NEC的认识是近期临床研究的任务之一. 目前关于NEC发病因素的研究多是单因素或小样本研究,提出多项可能的高危因素.但许多研究结果不一致,缺乏对疾病发生的有效预测,需要开展更多大样本研究预测新生儿NEC发病风险. 根据Bell分期,NEC病例分为Ⅰ期疑似病例、Ⅱ期确诊病例和Ⅲ期严重病例,临床上严重病例并不少见.治疗方面包括支持治疗、药物治疗和手术治疗,部分病例在有效支持和药物治疗下仍持续进展,需实施手术治疗.目前尚无对NEC病例进展进行预测的大样本研究,如疑似病例进展为确诊病例,普通病例进展为需手术干预病例的研究.因此,预防NEC的发生,阻断疑似病例进展为确诊病例,阻止普通病例进展为严重病例,是目前亟待解决的问题. 目的： 加强对NEC人群构成和变化趋势的认识,掌握足月儿和早产儿NEC的临床特点,建立NEC的诊断预测模型和进展预测模型,加强对不同人群NEC的防治. 对象和方法： 选择广东省六家医院建立协作组,收集2005年1月~2014年12月确诊为NEC的新生儿为回顾性研究对象.收集2013年7月~2016年6月本单位疑似NEC病例为前瞻性研究对象.录入研究对象的一般情况、临床症状、实验室检查、X线报告、治疗方法、住院经过等相关资料建立临床资料数据库.描述BellⅡ~Ⅲ期NEC病例流行特征及临床特点;采用病例对照研究,应用SPSS20统计软件,利用单因素和多因素Logistic回归分析建立足月儿和早产儿Ⅱ~Ⅲ期NEC诊断预测模型,并分别建立疑似病例进展为确诊病例、内科治疗病例进展为手术治疗病例的NEC进展预测模型,通过Hosmer-Lemeshow(H-L)卡方检验和受试者工作特征(Receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积评估模型拟合效果与拟合优度. 结果： (1)六家协作单位共收集Ⅱ~Ⅲ期病例835例,Ⅱ期540例,Ⅲ期295例,其中男521例,女314例,足月儿269例,早产儿566例,内科治疗641例,手术治疗158例,放弃治疗36例.收集本单位I期病例492例,其中男269例,女223例,198例进展为Ⅱ期,294例未进展至确诊NEC. (2)广东六家医院十年的Ⅱ~Ⅲ期NEC病例中,男性患儿多于女性(1.7:1),2005年1月~2008年12月出生体重为1500~2499g的病例数较多,占当年病例数的40%-43%,高于其他体重组,2009年之后出生体重在1000~1499g的病例较多,比例为35%~3g%,高于其他体重组,组间比较差异有统计学意义(X2=22.775,P=0.030);不同时段组间手术日龄、手术分期、手术方式差异有统计学意义,手术日龄逐步降低(X2=2.158,P=0.039),2010年后Ⅲ期重症病例的比例较之前明显下降(X2=51.034,P-0.000),2008年后肠切除吻合术施行比例逐步上升(X2=15.332,P=0.004). (3)足月儿Ⅱ~Ⅲ期NEC病例诊断时间和手术时间均早于早产儿(X2=9.861,P=0.ooo;x2=8.574,P=0.000),且需手术治疗的严重病例比例高于早产儿(X2=7.106,P=0.008).足月病例临床症状多表现为呕吐和血便(X2=9.861,P=0.000;X2=8.574,P=0.000),早产儿更易出现呼吸暂停、腹壁潮红(X2=81,022,P=0.000;XL37.105,P=0.000).早产儿肠狭窄发生率更高(X2=17.201,P=0.000).早产儿更容易出现血糖>12mmol/L及合并严重凝血功能障碍APTT>lOOs(X2=10.460,P=0.005;X2=13.010,P=0.001).足月儿更易发生广泛局灶坏死(X2=9.530,P=0.002),早产儿发生全肠坏死的比例高(X2=4.226,P=0.040). (4)揭示足月儿NEC高危因素有喂养不耐受(OR6.67;95%CI3.58-13.18)、人工喂养(OR7.35;95%CI4.21-15.11)、动脉导管未闭(OR4.65;95%CI l.37-29.11)以及除动脉导管未闭外其它先天性心脏病(OR3.49;95%CI l.57-9.29);早产儿NEC高危因素有生体重低下(OR0.52;95%CI O.46-0.59)、胎龄小(OR0.69;95%CI0.50-0.77)、感染(OR5.29;95%CI3.19~8.42)、人工喂养(OR l.52;95%CI0.75-3.36)、加奶速度>20ml/kg.D(OR4.22;95%CI2.75-7.84)以及除动脉导管未闭之外的先天性心脏病(OR4.94;95%CI2.61-10.41);均有统计学意义(P<0.05).建立NEC诊断预测模型,并进行检验(X2=5.954,P=0.652;X2=4.918,P=0.251),证实模型拟合较好(P>0.05). (5)提示Ⅰ期NEC疑似病例进展为确诊病例的高危因素包括出生体重低下(OR0.45,95%CI0.32~0.64)、出现症状后24小时CRP上升至50mg/L以上(OR2.51,95%CI l.61~4.47)、回抽胃管或呕吐含胆汁胃液(OR l.61,95%CI1.01~4.23)、X线提示肠间隙增厚(OR2.17,95%CI l.69~5.61);提示示内科治疗病例进展为实施手术病例的高危因素有男性(OR2.15,95%CI l.10~4.38)、胎龄小(OR0.43,95%CI0.33~0.57)和出生体重低下(OR0.67,95%CI0.61~0.75);均有统计学意义(P<0.05).对建立的NEC进展预测模型进行检验(X2=6.368,P=0.272;X2=7.312,P=0.397),证实模型拟合较好(P>0.05). 结论： 1、NEC发病的人群构成、疾病严重程度、手术方式相关特点随时间变化; 2、足月儿NEC有不同于早产儿的特点,临床需区别对待; 3、建立有效的足月儿和早产儿NEC诊断预测模型,对临床尽早发现高危病例,尽早治疗具有临床意义; 4、建立有效的NEC进展预测模型,对阻止疑似病例向确诊病例进展、阻止内科治疗病例向手术病例进展具有临床意义.

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