国内部分省市药品医保谈判现状、存在问题及对策建议研究

摘要

目的： 研究江苏、江西、成都、青岛四地药品医保谈判机制的运行模式，了解四地实行谈判机制以来获得的成果和经验，找出谈判工作各个阶段存在的问题，归纳当今国内的药品医保谈判工作的内外部环境情况，且给出相关的对策建议。 方法： （1）文献研究法。通过收集文献，对国内各地进行社会医疗保险谈判的相关情况进行了解和学习，了解发达国家已经进行的药品价格谈判情况。 （2）深度访谈法。对江苏省、江西省、青岛市、成都市参与药品医保谈判的相关工作人员开展访谈。 （3）问卷调查法。对江苏省、江西省、青岛市、成都市四地医保经办机构和医药企业参与药品谈判的相关工作人员进行工作情况及认可程度的问卷调查。 （4）专家评分法。选取10名专家，通过问卷调查对各地继续实施和推广药品医保谈判机制的优势因素、劣势因素、机会因素、威胁因素进行评分。 结果： （1）四地运行模式分析：四地在谈判工作整体流程、药品遴选、实质性谈判、执行管理方式均已形成了具有各地特色的运行模式。 （2）谈判相关工作人员情况：问卷调查谈判双方工作人员68人，医保经办机构21人，占30.9%；医药企业47人，占69.1%。医保经办机构人员中，男性14人，占66.7%，女性7人，占33.3%；医药企业人员中，男性25人，占53.2%，女性22人，占46.8%。受访者均为本科及以上学历，其中硕士研究生及以上学历在医保经办机构和医药企业两方面分别为9人（42.9%）和12人（25.5%）。问卷调查对象的业务熟悉程度总体平均得分为23.35。 （3）谈判内容重要程度：本研究的受访者认为，谈判内容中重要程度由大到小依次为“药品降价或买药赠药条款”，“支付标准及风险分担”，“患者准入条件”，“结算方式”，“健康管理服务和配送等附加条款”。 （4）谈判工作各阶段存在问题：在谈判工作准备阶段存在的问题中，相关数据信息难获得是医保经办机构和医药企业两方面工作人员反映最多的，分别占85.7%和70.2%。在实质性谈判阶段存在的问题中，谈判技巧的使用不够丰富熟练是医保经办机构工作人员反映最多的，占57.1%；谈判双方话语权不对等是医药企业工作人员反映最多的，占74.5%。在协议执行阶段存在的问题中，谈药品退出名单较难执行是医保经办机构工作人员反映最多的，占61.9%；出现协议中未规定的情况是医药企业工作人员反映最多的，占61.7%。 （5）现行谈判机制的认可程度分析：共发放问卷70份，回收有效问卷68份，有效回收率为97.14％；包括医保经办机构受访者21人，医药企业受访者47人。对于业务熟悉情况，受访者各方面评分平均值均＞3（4分制），以“药品谈判项目执行过程中的管理方式”评分最低；两类受访者在“药品谈判过程应遵循的基本原则”“实质性谈判过程中的谈判目标”“业务熟悉情况总评分”方面的评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），医药企业受访者均高于医保经办机构受访者。在对谈判机制的认可程度上，对谈判机制整体效果的认可程度除“有利于维持药企的价格体系”外其余各方面评分平均值均≥4（5分制），对谈判准备工作、实质性谈判工作、谈判协议执行情况、谈判项目监管评估情况的认可程度除“患者取药用药方便快捷”外其他各环节各方面评分平均值均＞4；两类受访者对谈判机制整体效果、谈判准备工作、谈判项目监管评估情况的认可程度各方面评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），而对实质性谈判工作的认可程度在“谈判过程中双方在平等、合作、融洽的氛围下进行谈判”方面的评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），医保经办机构受访者高于医药企业受访者，同时，对谈判协议执行情况的认可程度在“在协议生效后，医保经办机构严格按照协议执行”“基金向药企方支付及时、方式合理”两方面的评分比较差异均有统计学意义（P≤0.05），医保经办机构受访者均高于医药企业受访者。 （6）内外部环境因素分析：利用SWOT-PEST模型对药品医保谈判机制继续实施和推广的内部优势因素、劣势因素和外部机会因素、威胁因素进行归纳，再对归纳因素进行专家评分，本次调查专家权威系数Cr=0.7245。内部优势因素的专家评分均值为7.70，高于8分的为“S2医保覆盖范围扩大，基金实力增强，增加了谈判筹码”。内部劣势因素的专家评分均值为7.07，高于8分的为“W1现行的谈判机制管理办法仍存在缺陷和不足”。外部机会因素的专家评分均值为7.77，高于8分的为“O1国家政策支持，符合医改趋势”和“O3全国推行大病保险政策，进一步保障了基金来源”两条。外部威胁因素的专家评分均值为7.36，高于8分的为“T1配套的法律法规缺乏”和“T3包括人社、卫生、药监等部门在内的相关部门衔接不顺畅，存在部门利益博弈困境”。结果显示，当前外部环境机会大于威胁，内部环境优势大于劣势。 结论： （1）四地已经形成了较为完善的谈判工作运行模式，且被调查者对谈判机制整体效果认可程度较高。 （2）现行的谈判机制存在问题主要包括：在准备阶段，相关数据信息难获得；在实质性谈判阶段，谈判技巧的使用不够丰富熟练，以及谈判双方话语权不对等；在协议执行阶段，药品退出名单较难执行，以及出现协议中未规定的情况。 （3）谈判双方矛盾点在于：一是谈判双方的话语权不对等，不利于营造平等、合作、融洽的谈判氛围；二是在协议生效后，医保经办机构由于社会舆论等原因存在不能按照协议执行的情况；三是基金对用药费用的支付方式不够合理，支付时效不够迅速。 （4）根据当前内外环境状况，应重点采取SO策略，继续提高管理水平、积累谈判经验、增大谈判筹码。

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