推拿治疗腰痛的文献计量学及临床研究级别分析

摘要

腰痛（low back pain，LBP）是指下腰、腰孤、孤骼、臀部或腿部一组疼痛的主观感觉，是既有伤害感受性又有病理性的一种混合性疼痛。由于腰痛是长期以来困扰人类健康的常见疾病之一，在国内推拿按摩疗法应用比较广泛，在国外，随着对替代另类疗法以及自然疗法的追求下，推拿按摩疗法的应用也日益增加。我们认为推拿手法可以松解腰部肌肉群、韧带和筋膜的紧张痉挛和粘连，促进神经组织旁炎症水肿的消除，尤其有助于消除腰背深层筋膜和深层竖棘肌的炎性粘连，解除对腰脊神经后支的压迫和刺激；改善腰部肌肉群、筋膜和神经血液供应、营养和代谢，达到镇痛作用。在中医里面，腰痛病位在腰，其本在肾，发病的关键是肾气虚损，肝骨失养。跌仆闪挫或受寒湿滞邪为其诱因，经脉闭阻，气血运行不畅是疼痛出现的病机推拿手法也是一种良性刺激，局部推拿手法的反复作用，可以提高局部的耐痛度。
　　目的:
　　对推拿治疗腰痛的随机对照临床试验文献进行质量评价，分析推拿治疗腰痛的研究现状以及研究方法和文献撰写存在的问题，为提高该类临床研究水平和文献质量提供参考；运用循证医学的原理和方法，对近30年来国内发表的有关推拿治疗腰痛的文献进行了分析，以期为临床推拿治疗腰痛提供可靠的依据；对推拿治疗腰痛的手法、疗程等规律进行总结分析，为推拿治疗腰痛的辩证论治研究提供参考。
　　方法:
　　采用主题词检索，并辅以文献追溯、文献链接等方法补充，对1979年——2010年在 CNKI、维普等上公开发表的推拿治疗腰痛的文献进行电子检索。根据循证医学和临床流行病学的评价方法，并结合中医药研究的特色，对文献进行质量评价。
　　结果:
　　1．计量学分析结果提示：（1）文献类型分布情况：推拿治疗腰痛共588篇，其中临床研究方面的文献占76.19%，机理与安全性探讨少，低于6.8%。（2）文献发表年代的分布情况：推拿治疗腰痛的临床研究文献在2003年以后数量增加明显；有关手法研究的文献近5年来趋于平稳，提示推拿技术处于相对稳定。（3）发表期刊分布情况：大部分都是国内的核心/统计源核心期刊，说明临床医者推拿文献写作具有一定质量。专题类期刊最多，其中以《按摩与导引》上发表的文献最多，占11.80%。（4）文献中涉及治法情况：以推拿手法治疗腰痛的文献出现得最多，有35.12%，推拿结合针刺的文献量位居第二，16.89%，推拿并不是主要的治疗措施，而是结合其他疗法，如针刺、综合治疗、牵引、中药内服外敷等，并且在进一步研究中，推拿常常作为其他处理如电刺激、针刀等对照。（5）文献中推拿结合针刺治疗情况：结合特殊穴位应用的23.8%，涉及电针针刺的9.52%，涉及温针灸的7.14%。在推拿结合针刺治疗腰痛的文献中，有许多针刺治疗手段，其中以电针居多，说明推拿结合电针在镇痛方面具有一定优势。（6）文献中推拿治疗腰痛的病种分布情况：腰痛45.92%，腰椎间盘突出症的29.93%，急性腰扭伤4.25%，第三腰椎横突综合症4.08%。提示非特异性腰痛在临床上所占比例较高，但腰痛病因繁多，医者在临床上应更注重疾病诊断技术。
　　2．临床研究级别分析：（1）临床研究文献类型及篇数：SR文献3篇（2.63%）， RCT文献61篇（44.74%），CCT文献27篇（23.68%），叙述性研究文献36篇（31.58%），说明亟待从循证医学的方法去研究推拿疗法治疗腰痛的临床文献，以期对推拿临床科研方法学的应用情况与存在问题有更好的了解，提高临床研究质量，并将有重要价值的研究成果指导临床。（2）各年代不同类型临床文献分布情况：推拿治疗腰痛的RCT文献在04年以后数量增加明显，说明临床研究文献质量逐年增高，更注重科研设计的随机及对照。（3）不同类型文献杂志刊登情况：发表刊数最多的是《按摩与导引》以及《上海中医药杂志》共有8篇。按照杂志类型分类，发表在以中医为主的杂志最多，共68篇（59.65%）。（4）随机对照试验（RCT）一般评价：刊登RCT文献最多的是《按摩与导引》和《上海中医药杂志》，各占7.84%，RCT文献数量逐步增加，2011年的最多，共有11篇。提示临床医生更加重视高质量的临床证据。（5）文献中随机方法和盲法：51篇RCT中有7篇提到随机方法，提示临床研究应采用随机分配加盲法，才能有效防治选择性偏倚，使研究结果更客观准确。（6）文献中的基线分析：51篇RCT中有31篇(60.78%)进行了各组基线资料的均衡性检验，临床研究者需加强纳入病例的基线分析，使结果的比较有统计学意义。（7）文献中样本量估算：次小样本量的样本量占大部分比例，绝大部分样本量在50～150例之间，大样本的文献只有1篇。只有1篇文献使用样本量估算公式估算纳入病例的个数，今后的临床研究的病例数应重视并严格按照科研方法来估算才能提高临床研究文献的治疗。（8）文献中疗程分析：51篇RCT均有疗程描述，疗程最短的是三天，最长是两个月，41篇中疗程间隔设置为每天治疗，有1篇为一天两次治疗。疗程的长短，有35篇RCT（68.63%）认为一个疗效需5～10次治疗，每隔2天一次，说明推拿治疗腰痛可以在二周内结束，并与腰痛的自然病程相符。（9）文献中推拿手法的分析：所研究的51篇 RCT中有44篇都是常规推拿手法，占86.27%，另外涉及医者个人经验的包括正骨手法、三步推拿手法、龙氏正骨手法、整脊推拿手法、以痛为腧按揉法、陆文正骨法各1篇。（10）文献中疗效观察指标与疗效评定标准的分析：疗效评定标准方面一般用《中医病证诊断疗效标准》临床疗效评价治愈，占45.10%，推拿治疗腰痛的疗效观察指标以症状观察为主，仅有3篇涉及实验室检查。提示今后研究应加强实验室观察指标，以增加文献的可信度。
　　结论:
　　通过文献计量学分析，认为推拿治疗采用方法多是结合其他疗法，如针刺、综合疗法、牵引等，其中推拿结合针刺中，以电针居多。
　　临床研究级别分析推拿治疗本病的临床对照试验有待明确随机分配的方法，加强盲法的使用，宜完善诊断标准和纳入排除标准、疗效评定标准，要保证基线资料的可比性，增加对失访随访的描述。需要更多的高质量随机对照试验来进一步明确推拿对非特异性腰痛的效果，并应评估治疗费用。
　　本次研究按照循证医学的原则和方法进行评价分析，现有证据表明，推拿疗法对于腰痛有效，施加的干预措施有利于疾病的改善，但临床RCT的设计和实施有失规范。为此，临床医生应更加完善对推拿对腰痛的科研设计，以提高RCT质量，更好地指导临床治疗。

目录

声明

引言

第一章 文献回顾

第一节 古籍中对腰痛的认识

一、腰痛的中医病名及症状

二、腰痛的中医病因病机

三、腰痛与“脾胃”关系探讨

四、腰痛的中医症候分类

五、腰痛的中医辨证论治

第二节 推拿治疗腰痛的古今研究

一、常用推拿手法简述与报道

二、推拿结合针刺治疗

三、推拿结合综合疗法治疗

四、推拿结合牵引治疗

五、推拿结合康复理疗

第三节 西医对本病的认识

一、脊柱相关疾病的认识与范畴

二、现代医学对脊柱相关疾病的常见治疗方法

三、中医推拿在脊柱相关疾病治疗的运用

四、中医推拿在脊柱相关疾病治疗的安全性评价

第二章 推拿疗法治疗腰痛的文献计量学分析

第一节 资料与方法

一、文献纳入标准

二、检索策略

第二节 结果

一、初步分析结果

二、文献中推拿治疗腰痛临床分析

第三节 讨论

第三章 推拿治疗腰痛的临床研究级别分析

第一节 临床研究级别与纳入标准、数据提取

第二节 初步分析结果

第三节 结论

结语

参考文献

附录

致谢