脊柱矫形手术中液体治疗对凝血及失血的影响

摘要

目的：
　　观察术中不同液体治疗方案对脊柱矫形手术患者的凝血功能及失血量的影响，同时对比术中应用血液回收对术中及术后失血与输血的影响，为此类手术的术中液体治疗及血液保护措施的选择提供借鉴。
　　方法：
　　1.研究内容
　　选择择期在气管内插管全麻下行脊柱矫形手术患者72例，随机分为以下三组：乳酸林格液（LRS）组，羟乙基淀粉液（HES）组及明胶液（Gel）组，每组24例，术中分别以LRS10mlkg-1h-1、LRS5mlkg-1h-1+6%130/0.4HES5mlkg-1h-1及LRS5mlkg-1h-1+4%Gelatin5mlkg-1h-1的速度静脉输液。各组患者于麻醉诱导前行中心静脉穿刺置管，开放静脉后按上述三种液体治疗方案开始输液。对预计手术范围超过3各脊柱及打钉数量超过6支或术中出血量较多的患者采用血液回收，并于术毕前将洗涤回收血回输给患者。因此又根据术中是否使用血液回收将患者分为血液回收和非回收两组，对比术中血液回收对失血与输血的影响。所有患者采用丙泊酚及芬太尼静脉注射诱导麻醉，以丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉输注维持麻醉。气管插管后行 IPPV通气，并作桡动脉穿刺监测动脉压。分别在麻醉前（T1）、诱导后即刻（T2）、切皮前（T3）、切皮后60min（T4）、切皮后120min（T5）、切皮后180min（T6）、术毕前（T7）、七个时间点记录SBP、DBP、MAP、HR、SPO2、PaET-CO2等各项指标。并分别在T3、T7时间点抽取动脉血检测动脉血气、D-dimer、凝血四项、血常规。记录术前、术后1天血常规及凝血、肝肾功能指标；手术时间、术中输液总量、输血量、尿量、回收血量出血量以及术毕当天、术后前两天病房所用液体总量和种类；术后不良反应发生情况及胃肠功能恢复、切口愈合情况。
　　2.统计分析
　　采用SPSS17.0统计软件进行分析。先行正态分布检测，符合正态分布的指标以均数±标准差（ X±s）表示，不符合者以95%置信区间表示。计量指标数据采用方差分析或t检验作统计分析，计数指标数据采用卡方检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
　　结果：
　　1.三组患者一般情况差异未见统计学意义（P>0.05）；
　　2.三组间术毕与麻醉前的pH值PaCO2、PaO2、BE及TCO2等动脉血气参数差值变化对比未见统计学意义（P>0.05）；
　　3.三组患者术毕的PT、APTT及INR值与麻醉前值对比明显延长或增加，而FIB和AT均较麻醉前减低，差异具有统计学意义（P<0.001）；
　　4.HES组和Gel组术毕时的PT和APTT延长明显大于LRS组，AT和FIB明显低于LRS组，而INR则较LRS组明显增加，P<0.05-0.001，但HES组与LRS组之间对比差异未见统计学意义（P>0.05）；
　　5.术中三组的出血量和尿量对比差异未见统计学意义（P>0.05）；
　　6.三组患者术后D-dimer均高于术前（P<0.01），但三组之间的变化对比差异未见统计学意义（P>0.05）。
　　7.血液回收组在打钉数、手术时间、失血量方面高于非血液回收组，并具有统计学差异（P﹤0.001），两组之间术中晶体液、胶体液的输入量，术中、病房输血率及平均输血量，术毕前（T7）Hb、Hct、PLT、PT、FIB等方面未见统计学差异（P>0.05）。两组T3、T7时间点凝血指标变化差异无统计学意义（P>0.05）。
　　结论：
　　1.术中液体治疗无论单纯采用LRS还是合并应用HES或Gel，手术结束时凝血功能均较麻醉前有所减低，合并应用HES或Gel时凝血功能的减低较单用LRS者更为明显。
　　2.术毕时凝血功能减低的主要原因可能与术中创面止血消耗及液体治疗稀释有关。
　　3.三组间凝血功能减低的轻微不同未见对术中失血量造成显著不同的影响。
　　4.各组术中D-dimer增加提示存在继发性纤溶增加情况，并提示有指征应用抗纤溶药物。
　　5.术中失血量较多的脊柱手术术中使用血液回收有助于维持循环稳定和减少术中输血，但未见实质性减少术后输血。

目录

声明

引言

第一章 文献研究

1.1围术期液体分布的变化

1.2 脊柱矫形手术俯卧位对呼吸循环的影响

1.3 应激对凝血及纤溶系统的影响

1.4 凝血过程及常用凝血指标

1.5 液体治疗对出血与凝血的影响

1.6 小结

第二章 临床研究

2.1 研究对象

2.2 样本含量及来源

2.3 分组

2.4 试验方案

2.5 观察指标和方法

2.6 数据处理

2.7 结果

2.8 讨论

结语

参考文献

附录

附 录 1

附 录 2

附 录 3

附 录 4

在校期间发表论文情况

致谢