真实世界国内STEMI中医药治疗现状及清热活血法干预评价

摘要

一、国内STEMI中医药治疗现状及疗效评价
　　目的:
　　基于国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院主持的一项多中心、真实世界研究(国家十二五科技支撑计划、中国AMI注册登记研究，China Acute MyocardialInfarctionRegistry，CAMI)，我院作为全国分中心之一，共享总中心数据库，统计分析2013-2015年国内STEMI患者中医药使用情况，重点观察发病12h以内入院并行急诊PCI患者，评价中医药干预是否减少终点事件，改善预后，为中医药治疗STEMI的获益提供大样本、多中心循证医学证据支撑。
　　方法:
　　收集从2013-1-1至2015-12-31，全国31个省、直辖市和自治区的100余家，包括省、市、县等各级医院连续入选的发病7天内、纳入CAMI研究的AMI患者，并筛选其中诊断为STEMI者。首先，根据CAMI网络系统CRF表登记的两组患者人口学、发病特点、就诊信息、急诊再灌注方式、药物治疗、既往病史、出院时情况等一般资料，对2013-2015年国内STEMI患者进行流行病学调查，了解中医药使用概况;随后，对发病12h内至西医院就诊并行急诊PCI的STEMI患者，住院期间在西医治疗基础上加用静脉中药或口服中药者，归为中西医结合治疗组（以下简称“观察组”），住院期间未使用任何中药制剂的归为西医治疗组（以下简称“对照组”），重点比较两组对各类终点事件发生及卫生经济学的影响，包括:1.主要不良心血管事件(majoradverse cardiovascular events，MACE)发生:主要终点为与STEMI相关的死亡;次要终点为再发心肌梗死、严重心律失常、新发或加重心衰、心源性休克、机械并发症、心脏骤停、脑血管事件、其他出血事件等;2.住院天数和住院费用。采用Logistic回归方法进行影响院内MACE的单因素和多因素分析。
　　结果:
　　1.本研究从全国省、市、县级共106家医疗单位2013-2015年收治的20004例STEMI患者中筛选出符合条件的18297例作为调查对象。研究揭示主要问题:国内西医院STEMI患者住院期间使用中医药的占比55.64％，但省级医院使用率最低(34.9％)，县市级均达到了64.2％，医疗条件及水平相对更好的省级医院，对中医药的认可与使用反而不及县市级医院;使用的中医药治疗以中药注射剂为主（有52％患者使用），而口服中药的患者仅为15.6％。
　　2.在上述18297例STEMI患者中筛选出5562例发病12h内至各级西医院就诊并行急诊PCI的患者，观察组2531例，对照组3031例，Logistic回归排除混杂因素影响后证实，中医药干预对STEMI患者院内死亡[OR=0.640(0.452，0.906)，P=0.0119*]和院内心源性休克发生[OR=0.741(0.550，0.998)，P=0.0484*]等方面是独立保护因素;中医药干预对院内再发心肌梗死[OR=0.809(0.339，1.932)]、心肌梗死后机械并发症[OR=0.364(0.098，1.357)]、心脏骤停[OR=0.893(0.550，1.451)]，并发脑血管事件/脑卒中[OR=0.840(0.394，1.790)]、其他出血事件[OR=0.953(0.584，1.555)]均显示出有保护作用，但未见统计学差异;但是，观察组加用中医药干预在新发或加重心力衰竭[OR=1.179(0.965，1.441)，P=0.1074]和严重心律失常[OR=1.444(1.171，1.781)，P=0.0006*]两方面显示为不利因素，其原因值得深入探讨。
　　3.卫生经济学角度分析，对于同样行急诊PCI的两组患者，观察组住院时间更长，但观察组住院费用却显著低于对照组。
　　结论:
　　1.研究所揭示的目前国内西医院STEMI患者中医药使用现状仍不乐观，以省级医院使用率低(34.9％)，口服中药使用率低(15.6％)为主要特点。
　　2.对于在发病12h内行急诊PCI的STEMI患者，加用中医药干预能降低院内死亡率和院内心源性休克发生率。
　　二、清热活血法干预STEMI的前瞻性、多中心队列及随访研究
　　目的:
　　以CAMI研究平台为基础，通过前瞻性、多中心队列研究，探讨清热活血法干预STEMI随访1年对终点MACE的影响。
　　方法:
　　自2013-1-1至2015-12-31，入选在广州中医药大学第一附属医院住院的、发病7天内的STEMI患者，在遵循西医指南规范化治疗基础上，按我院《胸痹真心痛临床路径》辨为热毒血瘀证并给予清热活血解毒为主的中医药干预治疗，疗程1周，归为观察组;以同期入住广东、广西、湖南、江西、福建等南方五省共6家省市级三级甲等西医院（广东省人民医院、广东省江门市中心医院、广西医科大学第一附属医院、湖南省湘潭市中心医院、江西省南昌大学第二附属医院、厦门市心脏中心）的STEMI患者，仅按西医指南规范化治疗，不使用中药制剂干预，疗程1周，归为对照组，通过CAMI网络系统登记患者人口学、发病特点、就诊信息、急诊再灌注方式、冠脉病变情况、药物治疗、检查、既往病史、出院时情况等一般信息，后按距离发病30天、6个月、1年时间点进行随访，根据随访信息进一步按暴露定义行队列分组:1.观察组中清热活血法为主的中药干预时间≥30天的为强暴露组;2.观察组中清热活血法为主的中药干预时间＜30天的为弱暴露组;3.对照组无中医药干预，归为非暴露组。对比各组对MACE发生的影响，绘制生存曲线，进行单因素及多因素回归分析，建立Cox回归模型。
　　结果:
　　1.本研究我院纳入观察组的病例186例，另外6家西医院纳入176例归为对照组。我院行急诊PCI治疗率高于对照组(81.2％ vs58.5％，P＜0.05)，这可能与对照组中有较多由基层医院转诊患者，就诊时已错过急诊PCI时间窗有关。但我院DTB时间较长，中位数时长110min，DTB能在国际指南标准的90min内完成的仅31.8％，这与对照组相比存在显著差距。观察组较对照组院内死亡率减低(1.1％vs1.7％)，12个月后随访死亡率亦低于对照组(2.7％vs5.7％)。
　　2.Cox回归分析显示，应用清热活血法为主的中药治疗是STEMI患者远期死亡的独立保护因素[HR=0.271(0.074，0.997)，P=0.0495]，但观察组随访12个月再发心肌梗死[HR=4.391(1.149，16.784)，P=0.0306]、心衰[HR=1.664(1.066，2.597)，P=0.0249]的风险均高于对照组。由生存曲线及Log-Rank检验可以看出，观察组12个月发生死亡和再发心肌梗死的概率与对照组近似，其中死亡率有低于对照组的趋势，但未表现出统计学差异，而心衰发生率高于对照组。
　　3.进一步行队列分组:强暴露组153例，弱暴露组33例，非暴露组176例，发现强暴露组患者12个月内死亡率显著低于的非暴露组(P＜0.05)，且强暴露组较弱暴露组，在死亡、再发心肌梗死、心衰等终点MACE发生率上均显著减少(P＜0.05)。然而强暴露组的心衰发生率较非暴露组偏高（P＜0.05），弱暴露组较非暴露组死亡率相比无优势，但弱暴露组再发心肌梗死、心衰发生率均较高(P＜0.05)。
　　原因包括:
　　(1)非暴露组出现MACE相对较重，死亡多，再发心肌梗死或心衰相对较少;
　　(2)非暴露组所挑选医院综合救治水平可能更高，一些反映我院救治条件稍差的因素因难以登记或缺失项过多而未能纳入回归分析，另外，研究者对死亡的评判登记较为直接和客观，但对其他变量定义的评判标准或执行理解力可能轻重不一，如对于出现心衰的判别等，这均有可能对结局造成一定的偏倚。
　　结论:
　　我院对STEMI的总体救治条件较省内外三级甲等西医院仍有一定差距，尽管在基础条件不利的情况下，我院给予强化清热活血法治疗的患者远期死亡率显著低于对照组的南方五省6家三级甲等西医院，加用清热活血法为主的中药治疗是STEMI患者远期死亡的独立保护因素，能够纠正我们本身救治条件上的不足，使患者的预后得到最大获益。

目录

声明

摘要

引言

第一章 文献研究

第一节 真实世界研究方法与进展

一、随机对照试验与真实世界研究

二、真实世界研究在中医药领域中的应用

第二节 后介入时代STEMI治疗的困惑与中医药干预进展

一、“热”与“毒”浅识

二、STEMI的古今寒热辨治

三、后介入时代STMEI治疗的难点与困惑

四、中医药干预STEMI的时机与靶点

五、真实世界研究中医药治疗STEMI现状

第二章 临床研究

第一节 国内STEM I中医药治疗现状及疗效评价

一、研究目的

二、研究条件

三、研究策略及观察指标

四、统计方法

五、技术路线图

六、统计分析结果

七、分析与讨论

第二节 清热活血法干预STEMl的前瞻性、多中心队列及随访研究

一、研究目的

二、研究条件

三、研究策略及观察指标

四、统计方法

五、技术路线图

六、统计分析结果

七、分析与讨论

结语

参考文献

附录

在校期间发表论文情况

致谢