基于潜变量模型的溃疡性结肠炎大肠湿热证辨证量化研究

摘要

目的:
　　依据文献检索、专家咨询等方法建立溃疡性结肠炎中医证型、证候条目库，应用结构方程模型和条目反应理论等现代潜变量理论方法，结合中医理论，构建辨证模型，以广东地区收集的临床数据为例，示范如何建立符合中医辨证、客观化的证型得分和评分系统，探索中医证型量化方法学，并确定溃疡性结肠炎大肠湿热证型的辨证条目及其诊断阈值。
　　方法:
　　采用流行病学、统计学和中医理论结合的思路来量化研究溃疡性结肠炎的中医证型。首先根据溃疡性结肠炎中医证型、证候文献研究和专家咨询等方法制定常见证候信息采集表，开展临床流行病学调查、收集资料。以大肠湿热证型为例探索辨证诊断模型的方法学，引入潜变量模型（结构方程模型和条目反应理论），筛选条目;并构建潜变量模型和建立评分系统，计算患者的标准化证型得分，采用ROC曲线方法确定中医证型的诊断阈值;最后采用诊断试验的设计方案进一步验证本研究采取的量化方法的真实性及可靠性。
　　结果:
　　1.条目库的形成及临床调查:中医证型及证候条目库均来源于各组织制定的共识、标准及《中医内科学》教材，经定性优化条目库后，共形成大肠湿热、脾虚湿蕴、寒热错杂、肝郁脾虚、脾虚、阴血亏虚、脾胃虚弱、气滞血瘀、脾虚湿热9个证型条目，81个证候条目，形成《溃疡性结肠炎常见证型证候信息采集表》。临床调查共收集770例病例，大肠湿热证249例(32.3％)、脾虚湿蕴证123例(16.0％)、脾虚湿热证117例(15.2％)、寒热错杂证106例(13.8％)、肝郁脾虚证38例(4.9％)、脾气虚弱证19例(2.5％)、脾肾阳虚证17例(2.2％)、阴血亏虚证4例(0.5％)、血瘀肠络证3例(0.4％)、其他证型94例(12.2％)。应样本量需求，剔除不满足最小样本量的证型，本研究选择大肠湿热证UC患者作为进一步研究对象是可行的。
　　2.辨证模型的建立与SEM分析结果:经筛选条目，结合诊断标准积分法及专家咨询法，建立辩证诊断理论模型;将大肠湿热证拆分为“共性(SR)模块”、“热(R)模块”及“湿(S)模块”，其中“共性(SR)模块”定位为大肠的共性条目有:腹泻、粘液便、脓血便、腹痛、里急后重，及定性为“湿(S)”和“热(R)”的个性模块，分别为“肛门灼热、舌红、黄苔、发热、口干、口苦、口臭、短赤、脉数滑”和“苔腻、排便不爽、食少纳差、少神”，得到模型绝对拟合指数为:x2/df=863.57/132=6.54，GFI=0.89，AGFI=0.86，RMSEA=0.09;相对拟合指数:CFI=0.63，TLI=0.57，NFI=0.60。使用频数法、克朗巴赫系数法、相关系数法、因子分析法并结合中医临床实际，调整模型如下:“共性(SR)模块”保留“腹泻、粘液、脓血便、腹痛”4个条目;“热(R))模块”保留“肛门灼热、舌红、黄苔、发热、口干”5个条目;“湿(S)模块”保留“苔腻和排便不爽”2个条目。再次进行模型检验，得到模型绝对拟合指数为:x2/df=153.71/41=3.75，GFI=0.97，AGFI=0.94，RMSEA=0.06;相对拟合指数:CFI=0.90，TLI=0.86，NFI=0.87。该结果显示模型的拟合度较前改善，且模型是可接受的。
　　3.IRT分析及条目赋权:对上述SEM建立的模型中条目进行IRT分析，选用单参数Logistic模型(1PLM)，取区分度为常数1.7，得到条目难度参数区间都在[-3，3]之间，SEM建立的模型中11个条目质量整体比较理想，无条目删减。每个患者的标准化证型得分即被试者在11个项目上能力值，结果分布介于[-1.81，1.09]，标准差介于[0.40，0.63]。考虑到临床操作的方便，将能力值进行权值转化，得到11个条目的转化权值积分:腹泻（15分）、粘液（13分）、脓血便（12分）、腹痛（15分）、肛门灼热（5分）、舌红（14分）、黄苔（13分）、发热（1分）、口干（6分）、苔腻(6分)和排便不爽（1分）。
　　4.ROC分析结果:以专家的辩证作为金标准，我们模型的得分作为诊断得分，构建ROC曲线，根据灵敏度和特异度确定诊断阈值;转化权值积分法ROC曲线下面积结果:转换权重积分取81.5分时，Youden指数最大，为0.723，曲线下面积为0.915，P＜0.01，提示本研究所得到的评分系统，对大肠湿热证具有较高诊断意义和价值。
　　5.临床验证结果:录入144例验证性病例样本数据进行量表的真实性和可靠性检验，转化权重积分法诊断UC大肠湿热证型的敏感度为0.923与特异度为0.867，Youden指数为0.790，较其他2种积分方法都高，提示真实性好;Kappa值为0.725，提示与金标符合程度较高，可靠性好。
　　结论:
　　通过中医证候及症状条目的收集建立UC的中医证候条目库是可行的，可以建立基于中医基础理论、专家意见的理论模型。根据定性条目库，结合文献搜索、书籍浏览及专家讨论，成功研制UC中医辨证规则调查表进行临床调查。使用结构方程模型及IRT建立的模型及筛选条目，最终使用ROC曲线确定诊断阈值，建立的UC的中医证候分型诊断量表（转换权重积分法），简便易操作，经临床验证，其准确性与可靠性性均较高，显示具备良好的临床诊断价值，可为医师临床辨证提供有益参考。本研究的思路与方法可为其它疾病的证候量化研究提供有益的示范。
　　本研究采用潜变量理论（包括结构方程模型和条目反应理论）和中医理论结合的方法量化研究溃疡性结肠炎中医证型，把比较模糊、抽象的中医辨证理论，用可视的图形、清晰的语义、精细的数据进行描述，为溃疡性结肠炎提供了辨证论治的依据，建立一套证型定量化研究方法，具有一定的方法创新。通过建立符合中医自身规律、体现其特色与优势的溃疡性结肠炎证型量化指标，并确定证型的诊断阈值，有助于溃疡性结肠炎中医证型诊断的量化、客观化和规范化，从而提高该疾病的证型诊断水平。
　　这项研究的缺点在于时间和样本大小的限制，需要扩大样本量并扩展到其他中医证型来验证这个评分系统的可靠性、真实性及实用性，以便为防治溃疡性结肠炎提供辨证依据，有助于溃疡性结肠炎中医证型诊断的量化、客观化和规范化，以提高该疾病的中医诊断水平;并建立一套创新的证型定量化研究方法。

目录

声明

摘要

引言

第一章 文献综述及研究背景

1．1 概述

1．2 UC中医诊断标准研究现状

1．3 中医证候量化诊断研究概念

1．4 证候量化研究过程

1．5 潜变量理论在中医证候研究中的应用

1．6 结构方程模型方法在中医证候量化中的应用

1．7 项目反应理论及其在中医证候量化中的应用

1．8 小结

第二章 研究方法

2．1．2 定性优化条目库

2．1．3 制定证候信息采集表

2．2 临床流行病学调查

2．2．1 研究设计

2．2．2 研究对象

2．2．3 样本量确定

2．2．4 测评方法

2．2．5 数据录入与统计

2．3 筛选条目及建立诊断模型

2．3．1 目的

2．3．2 频数优势法筛选条目

2．3．3 诊断标准积分法筛选条目

2．3．4 专家咨询法筛选条目

2．3．5 模型的建立及SEM模型检验

2．3．6 IRT法筛选条目

2．4 条目赋权，计算标准化证型得分

2．4．1 构建条目反应理论模型

2．4．2 计算标准化证型得分

2．5 确定中医证型的诊断阈值

2．6 建立评分系统

2．7 验证研究

2．7．1 研究设计

2．7．2 研究对象

2．7．3 样本量

2．7．4 测评方法

2．7．5 分组

2．7．6 评价指标

第三章 结果

3．1 条目库信息

3．1．1 条目库来源

3．1．2 条目库优化结果

3．1．3 信息采集表的制定

3．2 临床流行病学调查结果

3．2．1 一般资料

3．2．2 西医临床流行病学

3．2．3 中医临床流行病学

3．3 条目初筛结果

3．3．1 频数优势法筛选条目

3．3．2 诊断标准积分法删减及补充条目

3．4 模型的建立及SEM检验模型

3．4．1 模型的初步确立

3．4．2 使用SEM检验初始模型

3．4．3 再次筛选条目及模型修正

3．4．4 再次进行SEM分析结果

3．5 条目赋权

3．5．1 使用IRT分析条目

3．5．2 计算能力值，得到标准化证型得分

3．6 ROC分析结果，确定诊断阈值

3．7 临床验证

第四章 讨论

4．1 研究方法分析

4．1．1 条目库形成方法

4．1．2 条目筛选方法

4．1．3 结构方程模型

4．1．4 项目反应理论

4．1．5 诊断阈值确定方法

4．2 证候评分系统分析

4．2．1 诊断标准积分法

4．2．2 Ability积分法

4．2．3 转化权重积分法

4．2．4 验证评价

4．3 不足与展望

4．3．1 不足

4．3．2 展望

结语

参考文献

附录

在校期间发表论文情况

致谢