冠心病PCI术后再狭窄的相关因素临床分析及其光学相干断层成像研究

摘要

第一部分冠心病PCI术后再狭窄的相关因素临床分析
　　目的和背景：
　　药物洗脱支架（DES）已显著地降低了金属裸支架（BMS）时代的再狭窄率，但再狭窄问题仍未彻底解决，仍存在10％左右的再狭窄率。随着DES的广泛运用，临床实践中DES相关的再狭窄越来越多见，至今尚无有关DES相关再狭窄的标准治疗方案。如何预防及治疗药物支架时代的再狭窄，是当前冠心病介入治疗的焦点和难题。目前关于影响冠脉支架术后再狭窄发生发展的相关因素各家报道不一。因此，探讨冠心病患者冠状动脉支架术后再狭窄的相关危险因素仍具有重要的临床意义。本研究旨在评价可能与再狭窄发生有关的各种临床、冠脉病变、支架相关因素，希望能早期识别出支架内再狭窄的高危患者并实施积极的预防措施降低支架内再狭窄率，改善患者的远期预后。
　　方法：
　　选取2007年01月-2016年01月在遵义医学院附属医院心内科成功行支架植入术并于术后6-8个月成功完成CAG随访的患者1342例（1848处病变）。据复查造影结果分为支架内再狭窄（ISR）组和非ISR组。其中ISR组89例，非ISR组1253例。回顾性分析两组患者病史资料、血液生化指标、心脏超声指标、冠脉病变、支架情况、服药情况及主要心脏不良事件（MACE）等，采用多因素 Logistic回归分析其与冠脉支架术后ISR的关系。
　　结果：
　　1、入选患者ISR发生率为6.6%。
　　2、糖尿病、吸烟、足量他汀、停用阿司匹林、1年内停用氯吡格雷、参考血管直径、复杂病变、支架直径、支架长度、串联支架、术后最小管腔内径（MLD）、术后直径狭窄率、早期获得是PCI术后ISR的相关危险因素，ISR组与非ISR组比较，差异
　　有统计学意义（p<0.05）。
　　1）ISR组糖尿病患病率、术后吸烟率、停用阿司匹林、1年内停用氯吡格雷患者比例明显高于非ISR组。
　　2）ISR组服用足量他汀类药物患者比例低于非ISR组。
　　3）ISR组复杂病变、串联支架数高于非ISR组；ISR组植入支架长度较非ISR组长；ISR组参考血管直径、植入支架直径、术后MLD较非ISR组偏小；ISR组术后直径狭窄率高于非ISR组；ISR组早期获得低于非ISR组。
　　4）男性、年龄、高血压、冠心病家族史、急性心肌梗死（AMI）、陈旧性心肌梗死（OMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、左室射血分数（LVEF）、病变部位、多支病变、ACEI/ARB及β受体阻滞剂两组间未见明显差异（P>0.05）。
　　3、多因素 Logistic回归分析显示：糖尿病、术后吸烟、停用阿司匹林、支架长度、支架直径、串联支架、术后MLD、术后直径狭窄率为冠脉支架术后ISR的危险因素。4、在心脏不良事件方面，随访至8个月发现，ISR组复发心绞痛、靶病变再次血运重建（TLR）、复合MACE发生率明显高于非ISR组（P<0.001），而在心肌梗死（MI）、靶血管再次血运重建（TVR）、心力衰竭、严重心律失常方面两组间未见明显差异（P>0.05）；随访至1年发现，ISR组复发心绞痛、TLR、MI、复合MACE发生率明显高于非 ISR组（P<0.05）。而在 TVR、心力衰竭、严重心律失常方面两组间未见明显差异（P>0.05）。ISR组支架血栓发生率明显高于非ISR组（P<0.001）。
　　结论：
　　1、糖尿病、吸烟、停用阿司匹林、支架直径、支架长度、串联支架、术后MLD、术后直径狭窄率是PCI术后ISR的危险因素。
　　1）ISR与糖尿病、吸烟、停用阿司匹林呈正相关；
　　2）ISR与植入支架长度、串联支架、术后直径狭窄率呈正相关；ISR与术后MLD、植入支架直径呈负相关；
　　3）高血压、急性心肌梗死（AMI）及陈旧性心肌梗死（OMI）不会增加再狭窄发生率。
　　2、PCI术后再狭窄可能增加心脏不良事件发生率。
　　第二部分光学相干断层成像对冠状动脉药物洗脱支架术后早期与极晚期再狭窄病变组织特征的评价
　　背景：药物支架（DES）时代的支架内再狭窄（ISR）仍然是当前介入领域面临的重要临床问题，既往病理研究发现早期再狭窄（E-ISR）与晚期再狭窄（L-ISR）的发生机制不尽相同，迄今为止，关于再狭窄形态特点的研究甚少，E-ISR与极晚期再狭窄（VL-ISR）的形态特征尚不清楚。虽然血管内超声（IVUS）可以评估支架植入段的新生内膜分布，但不能准确判断支架内新生内膜组织特征，而光学相干断层成像（OCT）是目前最先进的血管内成像技术，其轴向分辨率达10-20μm，是IVUS的10倍。OCT不仅能够提供再狭窄组织的详细信息（组织结构、后向散射、微血管等），还能识别易损斑块，这对评估患者预后及制定临床决策具有重要意义。
　　目的：应用OCT评价药物洗脱支架植入后早期与极晚期再狭窄病变的形态特征。方法：入选DES植入术后再狭窄患者25例，介入治疗前于靶病变处行OCT检查。比较E-ISR（<18月，14例）与VL-ISR（>3年，11例）的形态特点。分别对完整支架以及最小管腔位置进行定量与定性分析，再狭窄的OCT定量分析内容：平均管腔面积、平均支架面积、平均新生内膜面积、新生内膜负荷；再狭窄的OCT定性分析内容：均质性内膜、异质性内膜（富脂质新生内膜、TCFA-样新生内膜）、微通道（微血管）、管腔内物质（红色血栓、白色血栓）、带腔内膜破裂、组织脱垂。
　　结果：
　　1、完整支架分析显示：异质性内膜常见于 VL-ISR组（60.57%比32.93%, P=0.005）。同样地，无论是支架周围微血管，还是内膜内微血管均更常见于VL-ISR组（P<0.05）。此外，VL-ISR组的富脂质新生内膜（72.7%比21.4%, P=0.017）、TCFA-样内膜（54.5%比7.1%, P=0.021）、带腔内膜破裂（63.6%比7.1%, P=0.007）及管腔内红色血栓发生率（63.6%比7.1%, P=0.007）均高于E-ISR组。
　　2、最小管腔位置分析也揭示异质性内膜主要见于 VL-ISR组（90.9%比35.7%,P=0.012）；新生内膜内微血管、带腔内膜破裂、管腔内物质只见于 VL-ISR组；虽然支架周围微血管（45.5%比7.1%, P=0.056）在两组间无显著差异，但VL-ISR组比E-ISR组有增高的趋势。
　　3、与均质性内膜组相比，异质性内膜组植入支架时间较长（55.73±34.38月比11.60±4.62月, P<0.001），随访时临床表现以急性冠脉综合征（ACS）为主（60.0%），常可观察到内膜内微血管（11.26%比0.0%, P=0.018）、带腔内膜破裂（53.3%比0.0%, P=0.008）、管腔内血栓（53.3%比0.0%, P=0.008）。
　　结论：
　　本研究结果初步表明：
　　1、DES植入术后E-ISR与VL-ISR的形态特征不同。
　　2、新生内膜动脉粥样硬化改变（富脂质新生内膜、TCFA-样内膜、微血管、带腔内膜破裂）更常见于VL-ISR。
　　3、DES植入后，新生内膜动脉粥样硬化进展可能与VL-ISR有关。
　　第三部分光学相干断层成像对药物洗脱支架内新生动脉粥样硬化斑块的评价
　　背景：冠状动脉支架术后新生动脉粥样硬化斑块（ISNA）形成及破裂可导致急性冠脉综合征（ACS）的发生，而药物洗脱支架（DES）在显著降低再狭窄（ISR）发生率的同时，亦加速了新生内膜动脉粥样硬化及增加了晚期支架血栓（LST）、极晚期支架血栓（VLST）发生风险，过去认为再狭窄的发生主要是由于新生内膜过度增殖，但新近研究发现，ISNA可能扮演了重要的病理生理作用。
　　目的：应用光学相干断层成像（OCT）评价药物洗脱支架术后再狭窄病变中 ISNA的发生率、影像特征及其相关影响因素。
　　方法：入选药物洗脱支架术后再狭窄患者25例，介入治疗前于靶病变处行OCT检查。根据OCT结果分为：ISNA组和非ISNA组。其中ISNA组12例（12处病变），非ISNA组13例（13处病变）。ISNA定义为OCT图像上可见支架内新生内膜形成且存在富脂质或钙化。
　　结果：
　　1、入选病例中ISNA发生率为48.0%。
　　2、慢性肾脏病（CKD）患病率、血LDL-C水平，植入支架时间与ISNA形成有关，ISNA患者随访时临床表现以ACS为主（66.7%），非ISNA患者以稳定型心绞痛（SAP）为主（76.9%）（P<0.05)。
　　3、OCT定量分析：平均管腔面积、平均新生内膜面积、平均新生内膜负荷、平均新生内膜厚度在两组间具有显著差异（P<0.05），ISNA组平均管腔面积小于非ISNA组（3.45±1.82mm2比4.17±1.68mm2, P<0.001），平均新生内膜面积（4.01±1.92mm2比3.45±1.95mm2, P=0.003）、平均新生内膜负荷（53.73±18.10%比45.38±17.47%, P<0.001）、平均新生内膜厚度（1.03±0.46μm比0.80±0.39μm, P<0.001）高于非ISNA组。
　　4、OCT定性分析：均质性内膜常见于非ISNA组（72.06%比41.42%, P=0.001），相反地，异质性内膜常见于ISNA组（58.57%比27.94%, P=0.001）。虽然支架周围微血管在ISNA组与非ISNA组间无显著差异（P>0.05），但内膜内微血管主要见于ISNA组（58.3%比15.4%, P=0.041）。此外，薄帽纤维粥样斑块、带腔内膜破裂只见于 ISNA组，且 ISNA组管腔内红色血栓发生率高于非 ISNA组（58.3%比7.7%, P=0.011）。
　　结论：
　　本研究结果初步表明：
　　1、ISNA在DES再狭窄病变中较常见。
　　2、植入支架时间、CKD、LDL-C水平可能参与ISNA形成。
　　3、ISNA形成可能与再狭窄、晚期、极晚期支架血栓发生有关。

目录

封面

声明

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英汉缩略词对照表

第一部分 冠心病PCI术后再狭窄的相关因素临床分析

摘要

Abstract

前言

1 研究对象与方法

2 结 果

3 讨 论

4 小 结

参考文献

第二部分 光学相干断层成像对冠状动脉药物洗脱支架术后早期与极晚期再狭窄病变组织特征的评价

摘要

Abstract

前言

1 研究对象与方法

2 结 果

3 讨 论

4 小 结

参考文献

第三部分 光学相干断层成像对药物洗脱支架内新生动脉粥样硬化斑块的评价

摘要

Abstract

前言

1 研究对象与方法

2 结 果

3 讨 论

4 小 结

参考文献

综述: 冠状动脉支架内再狭窄的治疗现状及进展

致谢

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