122例结核性脑膜炎误诊漏诊临床分析

摘要

目的： 分析结核性脑膜炎患者误诊和漏诊的原因，以便临床早期诊断和治疗。 方法：回顾性分析遵义医学院附属医院2013年2月1日至2017年12月31日误诊漏诊的122例结核性脑膜炎住院患者的临床表现、体征、实验室及辅助检查和诊疗情况等临床资料及漏诊、误诊原因。 结果： 一般资料：结核性脑膜炎误诊漏诊患者共122例，其中男73例，女49例，年龄15～82岁，平均50岁(中位数)。急性起病54例(44.26%)，亚急性起病49例(40.16%)，慢性起病19例(15.57%)。住院时间为4天～84天，平均27.44天(中位数)。起病时间 10 小时～365 天，平均 10 天(中位数)。122 例患者中单纯结核性脑膜炎占12.30%(15/122)，合并颅外结核占87.70%(107/122)，肺结核占86.07%(105/122)，其中血行播散性肺结核占37.14%(39/105)。 主要临床表现：以发热(85.25%)、恶心和呕吐(72.95%)及头痛(71.31%)为主要临床症状。神经系统阳性体征主要为脑膜刺激征(44/122)、肌力或肌张力异常(22/122)、腱反射异常(10/122)及感觉异常(肢体麻木或深浅感觉异常，10/122)。122例患者中有120例进行脑脊液检查，均有异常改变，其中颅内压增高77例(64.17%)，白细胞数增高99例(82.5%)，蛋白量增高115例(95.83%)，葡萄糖降低78例(65%)，氯化物降低87例(72.5%)，ADA升高21例(17.5%)，LDH升高70例(58.33%)。120例患者均行脑脊液抗酸杆菌涂片，结果均为阴性；31例行脑脊液结核菌培养，阳性5例(16.13%)；5例行脑脊液GeneXpert MTB/RIF检查，阳性1例。 痰病原学检查：痰抗酸杆菌涂片检查共67例，阳性12例(17.91%)；痰结核菌培养23例，阳性8例(34.78%)。痰GeneXpert MTB/RIF检查4例，1例阳性；痰TB-LAMP检查3例，均为阳性。 γ-干扰素释放试验(IGRA)：外周静脉血酶联免疫吸附实验(ELISA)检查共 49 例，阳性40例（81.63%）；外周静脉血酶联免疫斑点法(ELISPOT)检查31例，阳性28例（90.32%）。 影像学表现：122例患者中合并肺结核105例，其中胸片检查共36例，表现异常27例（75%）；胸部CT检查103例，表现均有异常（100%）。头颅CT检查共93例（包括外院头颅CT），表现异常61例(65.59%)；头颅MRI检查101例，表现异常88例(87.13%)。 误诊、漏诊情况：同期出院结核性脑膜炎病例943例(含死亡病例)，其中误诊79例，误诊率8.38%(79/943)，误诊时间为1～391天，平均9天(中位数)；被误诊为病毒性脑膜炎或脑炎最多（32.79%），其他还有颅内感染、脑梗死、脑积水、感染性头痛等。漏诊43例，漏诊率4.56%(43/943)，漏诊时间为5～245天，平均16天(中位数)。 治疗情况：122例病例中初治116人，肺结核复治6人。根据患者身高、体重、年龄、耐受程度及合并基础疾病情况采取个体化抗结核治疗，均予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇基础抗结核治疗，加用链霉素或左氧氟沙星，鞘内注射异烟肼和地塞米松；若无激素应用禁忌症，均予糖皮质激素减轻结核中毒症状、减轻脑膜渗出及防止脑膜粘连，并予脱水降颅压、营养支持等对症治疗。经积极治疗后显效69例，有效42例，无效8例，死亡3例，治疗有效率90.98%。治疗不良反应以血尿酸升高(36.07%)及肝功损害(35.25%)最为常见。 结论： 结核性脑膜炎早期容易误诊及漏诊，其主要原因：1.临床症状、体征常不典型，缺乏特异性；2.脑脊液及头颅影像学表现不典型；3.寻找病原学依据困难；4.合并症多，病情复杂；5.临床医师缺乏高度诊断意识。

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