ALT正常或轻度升高HBeAg阳性/阴性慢性乙型肝炎患者METAVIR评分的比较

摘要

背景：在我国各种原因导致的慢性肝病中，最常见的为感染病毒导致的肝病，其中以乙肝病毒（HBV）感染为主。慢性乙型肝炎（CHB）病程进展隐匿，易进展为肝硬化（Liver Cirrhosis，LC）、肝硬化失代偿期（DLC）或肝癌（HCC）危及患者生命。目前临床上主要依据血中丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平高低指导患者是否需进行标准治疗。另外临床同时根据CHB患者血清中HBeAg水平将其分为HBeAg（+）CHB和HBeAg（-）CHB两类，理论上HBeAg（+）主要见于CHB患者疾病的免疫耐受期，临床上多无明显症状，生化指标中肝功能检测正常或轻度异常，故肝组织炎症及纤维化进展轻微；而HBeAg（-），抗HBe（+）意味着疾病出现了免疫激活，肝组织因炎症损伤出现不同程度的进展。但近年来临床上发现两类患者在ALT正常或轻度升高即小于2倍正常值上限（ULN）时分别存在不同程度的肝组织学进展。
　　目的：分析ALT正常或小于2ULN的HBeAg（+）/（-）的CHB患者一般特征及两组之间肝组织METAVIR评分的差异。
　　方法：收集从2011.6~2014.6就诊于兰大二院肝病科并行肝脏穿刺活检术的ALT正常或轻度升高的CHB住院患者资料进行回顾性分析。
　　结果：参照制定的筛查标准，研究共纳入140例HBeAg（+）CHB和191例HBeAg（-）CHB患者。（1）性别特点：在140例HBeAg（+）CHB患者中，男性患者有96例，女性患者有44例，男女人数比例为2.2:1；在191HBeAg（-）CHB患者中，男性患者有132例，女性患者有59例，男女比例2.2:1。（2）年龄特点：在HBeAg（+）CHB患者中，平均年龄（均值±标准差）33.6±10.8岁，以20-29为主。在HBeAg（-）CHB患者中，平均年龄（均值±标准差）38.0±9.7岁，以30-39为主。（3）在HBeAg（+）/（-）CHB患者中，分别有57.1％和72.8%的患者ALT水平正常；42.9%和27.2%患者ALT水平轻度升高。且HBeAg(+)/HBeAg(-)两组分别在ALT正常与ALT≤2倍正常上限组间没有统计学差异（P>0.05）。（4）血HBV DNA分布：在血清HBV DNA高载量水平患者中主要以HBeAg(+)CHB患者为主；在血清中HBV DNA的滴度为低水平的患者中主要以HBeAg(-)CHB患者为主。且两组之间无统计学差异（P>0.05）（5）尽管外周血清中HBV DNA低于检测下线，但肝组织中存在HBV DNA复制的可能性大于90%，其中50%的CHB患者的肝组织中存在HBV DNA高滴度水平，HBe Ag(+)/HBeAg(-)两组之间比较无统计学差异（P>0.05）。（6）不同分层血清HBsAg（Hepatitis B s Antigen）滴度在HBeAg(+)患者中分布相对均匀，以高滴度水平比例偏多；HBeAg(-)CHB患者中的分布相反以中低滴度水平比例较多。（7）超过70%HBeAg(+)/HBeAg(-)CHB肝活检患者FS（Fibroscan，FS）＞5.0(kpa）。（8）HBeAg(+)/HBeAg(-)在G1-4/S1-4各组间METAVIR评分未显示出差异性；但HBeAg(+)/HBeAg(-)CHB患者METAVIR评分≥G2S2分别接近和大于50%。（9）在肝组织中HBV DNA（+）CHB患者中，HBeAg（+）/（-）CHB两组在肝组织学进展之间无统计学差异（P>0.05）。（10）当ALT水平位于正常范围时，有50%左右的CHB患者存在肝组织炎症及纤维化进展，且两组之间比较无统计学意义（P=0.611>0.05），ALT轻度升高时，HBeAg（+）/（-）CHB患者在炎症进展之间比较差异有统计学意义（P=0.036<0.05）。（11）在ALT<2倍正常上限范围且年龄>30岁时，HBeAg（-）/（+）CHB患者在肝组织学进展之间差异有统计学意义（P<0.05）。（12）HBeAg（+）/（-）CHB患者在不同HBsAg滴度水平与肝组织炎症及纤维化进展之间无统计学差异。（13）当FS>5.0Kpa，接近50%HBeAg(+)/HBeAg(-)患者METAVIR评分≥G2S2且HBeAg(+)/HBeAg(-)两组间无统计学差异（P>0.05）。
　　结论：⑴METAVIR评分≥G2S2发生率：HBeAg(+)CHB患者≥40%。HBeAg(-)CHB患者≥50%；⑵ALT正常HBeAg(-)患者METAVIR≥G2S2发生风险较高；尤其30岁以上、ALT轻度异常的HBeAg(-)患者METAVIR评分≥G2S2风险更大；⑶血清中HBV DNA水平低于检测下线但肝组织HBV DNA可存在有复制HBeAg(+)/HBeAg(-)CHB患者均90%以上出现，且超过半数患者（>50%）存在肝组织HBVDNA高载量；⑷血清中HBV DNA载量与肝组织中HBV DNA载量可能不是影响患者METAVIR≥G2S2的直接因素；⑸FS大于5.0Kpa，HBeAg(+)/HBeAg(-) CHB患者发生METAVIR≥G2S2趋势具有一致性。