“非医保用药”理赔问题研究——以机动车商业三责险纠纷案为例

摘要

近年来，许多地方发生的保险纠纷案件中，商业三责险是否应当赔付“非医保用药”支出成为诉讼的焦点，不同法院对该问题形成了不同裁判。实际上，对于“非医保用药不赔”条款的涵义、性质、效力认定、保险人是否履行明确说明义务及非医保费用该不该理赔等问题，在理论界和实务界均存在较大分歧。
　　本文以案例分析、规范分析及文献检索为主要研究方法，对“非医保用药不赔”条款的涵义、性质、效力认定，商业三责险中非医保用药应否理赔等问题分析阐述了一些笔者的看法，本文主要分为以下四个部分：
　　第一部分论述审判实践中四起典型案例的主要案情、双方当事人争议焦点和不同法院的裁判要旨和判决观点，旨在归纳实务中对“非医保用药不赔”条款的争议焦点即：商业三责险非医保用药应否理赔、“非医保用药不赔”条款性质上到底属一般条款，还是绝对无效的格式条款，抑或是需履行提示和明确说明义务方可生效的格式免责条款及该条款的效力认定方面到底是有效、绝对无效还是附条件生效。
　　第二部分，笔者通过对商业三责险中“非医保用药不赔”条款的涵义、保险格式条款和保险免责条款的概念的分析论述，将该条款认定为保险合同中的格式免责条款。笔者再通过分析学界对该条款效力认定的分歧入手，最后提出判断该条款效力的方法，即根据《保险法》第17条和第19条的规定，笔者认为，在认定“非医保用药不赔”条款效力时，应先依据《保险法》第17条从程序上判断该条款因保险人是否履行了明确说明义务而有无订入保险合同，从而发生效力，如果保险人未履行明确说明义务，则视为该条款未订入合同，当然不生效，反之，则视为该条款已订入合同，其效力待定，再依据《保险法》第19条从实质上对该条款内容本身是否公平去最终考察其效力有无。
　　第三部分，对商业三责险非医保用药应否理赔，从理论上进行分析，非医保用药应纳入商业三责险赔付范围，具有合理及合法性依据。并在此基础上，对实务中处理非医保用药理赔纠纷涉及的适格被告的确定、原被告对非医保用药合理性的证明责任及实务中保险人履行提示和明确说明义务的审查作了进一步阐述。
　　第四部分，提出对非医保用药赔付难问题的一些法律对策。该部分在第二、三部分分析的基础上，与之对应的提出了完善我国保险法律法规及司法解释的建议。

目录

声明

绪论

一、研究背景和研究意义

二、国内研究现状

三、研究方法

第一章 案情介绍及裁判要旨

第一节 案情介绍

一、汤某与王某等机动车交通事故责任纠纷上诉案

二、甲诉某保险公司保险合同纠纷案

三、潘金波等交通事故责任纠纷上诉案1

四、孙某某诉中国人民财产保险股份有限公司保险合同纠纷案

第二节 争议聚焦

第二章 商业三责险“非医保用药不赔”条款的理论界定

第一节 “非医保用药不赔”条款的内涵

第二节 “非医保用药不赔”条款的性质分析

一、保险合同格式条款界定

二、免责条款的界定

第三节 “非医保用药不赔”条款的效力判断

一、学理分歧

二、效力认定规则

第三章 商业三责险“非医保用药”应否理赔的分析

第一节 “非医保用药”应予赔偿的合理性

一、从保险设立的目的考察

二、从受害人权利保护的角度考察

三、非医保用药不赔可能的负面社会效应

第二节 “非医保用药不赔”条款的合法性分析

第三节 非医保用药理赔司法裁判应解决的几个问题

一、交通事故责任纠纷诉讼中适格被告的确定

二、非医保用药合理性的证明责任

三、保险人履行提示和明确说明义务的审查

第四章 非医保用药赔付难问题的法律对策

第一节 保险法律规范的缺失和完善

一、明确将非医保用药纳入商业三责险赔付范围

二、确立医疗赔付的“必要性”原则

第二节 保险司法审判的完善

一、通过司法解释明确《保险法》第17条和19条及两者关系

二、形成指导性案例

结语

参考文献

致谢