根管治疗难度评估系统的改良及其在牙髓科初级医生中应用的初步研究

摘要

背景：
　　近年来，随着医疗质量与医疗安全在医疗工作中受到的重视不断提高，建立一个符合我国现行医疗体制的，用于医疗质量控制和分级管理的评价体系已十分必要。
　　牙髓病和根尖周疾病是口腔医疗中最常见的疾病之一，在普通口腔科门诊中，因患牙髓病和根尖周疾病来就诊的人数约占一半，而在牙体牙髓专科中则几乎占到2/3。根管治疗(Root Canal Treatment，RCT)是治疗牙髓病和根尖周疾病，解除牙齿疼痛保留患牙最有效的方法。是口腔全科医生和口腔内科(牙体牙髓科)医生最常使用到的治疗技术，是医疗质量控制的核心内容之一。尽管根管治疗已有上百年的历史，但由于我国的国情，近年来根管治疗才开始在部分地区的市县级以下的医院普及，还有部分高等级的综合性医院，也是近年才开展根管治疗，其完成质量极为堪忧。
　　尽管根管治疗是口腔科最常使用的治疗技术，由于受根管系统复杂多样性的影响，根管治疗难度差异极大。一般来说，低难度的根管治疗各级医生都能达到较高的合格率，而高难度的即使是专科医院的高级医生其合格率也有限。高难度的根管治疗是否能高质量的完成不仅受医生技术水平的影响，而且还受仪器设备等影响。因此，在根管治疗质量控制和分级管理中，首先要对根管治疗难度进行评估。
　　目前世界范围内已建立多种难度评估体系，因其建立的目的不同，使用范围各异，尚缺乏符合我国现行医疗体制的，用于医疗质量控制和手术分级管理的评估体系。本文参考国内外学者对根管治疗的评估方法，对其进行了改良，基本特点是：将根管治疗难度等级划分为4级，与医院等级和医生的职称等级相对应；1、2级的难度只要具备根管治疗的基本技能便能较好的完成，分别对应于二级及以下医院的医生(该级医院通常缺乏口腔中高级医生)、三级医院的中级医生、医科大学附属医院和专科医院的初级医生、研究生；3级难度的需要较娴熟的专业技能和部分专用设备才能完成，对应于三级医院的高级医生及医科大学附属医院和专科医院的中级医生；而4级难度的除需要十分娴熟的专业技能，还需要高端齐全的仪器设备，对应于医科大学附属医院和专科医院的高级医生。3级以下难度的可用来考察各级医院及医生的技术水平，4级难度主要用于考察专科医院中高级医生的技术水平及其对专用仪器设备的掌握。
　　一套系统的、完整的评估方法对单一个体的评估是实用的，但对一个整体进行评估，它的评估指标就比较繁多，且不实用。因此，需要通过统计分析临床资料，找出影响较大，关系密切，出现概率较高的指标，从而使指标简化，使其适用范围更广。
　　目的：
　　本课题在参考国外研究根管治疗难度评估系统(Difficulty Assessment of Root Canal Therapy System，DARCTS)的基础上，借鉴国内学者的研究方法，改良根管治疗难度评估系统，使之形成简化的，适合于医疗质量分级控制的评估体系。初步调查统计牙体牙髓科初级医生治疗不同难度根管治疗的充填合格率，为进一步建立分级控制的基线资料提供依据。
　　材料与方法：
　　首先借鉴国内外经验建立4等级RCT难度评估系统，其次，对纳入研究的522例患者的全身健康情况及完成根管治疗的630颗牙(初级医生患牙272颗，中级医生358颗)的解剖因素(牙齿长度与牙齿排列、髓室解剖情况、根管解剖情况、牙齿治疗史)，操作危险因素(张口度、咽反射、唾液量)等进行术前和术中评估，计算两者符合率。在符合率较高的情况下对术前影响因素的计数资料进行单因素卡方检验和多因素的logistic回归统计分析，在众多因素中筛选出真正影响根管充填合格率的因素。根据统计分析结果，并结合高小洁建立的难度评估系统的评分标准，对初级医生的272例患牙RCT的影响因素(实验一中筛选出的影响因素)进行等级评分和术前患牙难度总评。然后，根据术后片对根管充填效果进行评估，最后统计初级医生治疗不同难度的患牙其根管充填的合格率。
　　结果：
　　术前、术中影响因素等级评估一致性较高，两者符合率达74.76％。对影响630颗患牙充填效果的因素进行分析，由于术前、术中的全身情况、张口度、唾液量、咽反射、牙齿长度的分级绝大多数集中在1级，2级样本量极少，3、4级几乎没有，无法进行卡方分析，根管外科在本研究中未涉及，故在单因素分析中将其剔除。对余下因素进行单因素分析，结果显示根管充填失败和牙齿的位置、髓室的钙化度、根管的数量、弯曲度、钙化程度和牙髓治疗史6个因素相关(P<0.001)。将6个因素进行多因素回归分析，最终进入logistic回归模型的有牙齿的位置、根管的数量、弯曲度、钙化程度和牙髓治疗史，在5个因素中根管钙化度对根管充填的质量影响最大。对初级医生4个等级的根管充填质量的合格率进行评估，4个等级间根管充填的合格率整体有差异且有统计学意义(P<0.001)。牙体牙髓科初级医生对于Ⅰ级、Ⅱ级难度的根管充填合格率可达89.83％和77.91％，Ⅲ级难度的达65.74％，而Ⅳ级难度的仅有47.37％。
　　结论：
　　本研究改良的根管治疗难度评估系统其评估指标量少、评分简单，有一定的可操作性。该评估系统应用于牙体牙髓科初级医生，能很好的区分根管治疗各难度等级。