高频电刺激指导下的肾动脉近段的肾交感神经射频消融术的实验研究

摘要

背景：
　　随着人口老龄化进程加快，以及肥胖患者的增加，高血压的发病率在全球范围内不断攀升。在已经明确诊断为高血压的患者中，约10％为难治性高血压（Resistant hypertension, RH）。患有难治性高血压的病人，尽管坚持服用至少3种降血压药，其中包括一种利尿剂（每种降压药都达到最大可耐受剂量，不同种类的降压药为相互协同），但其血压仍不能得到有效控制，常常高于140/90 mmHg。这类病人极容易出现心血管并发症，但目前却尚无有效的治疗方案。前期的研究发现，难治性高血压的发生、发展与长期的交感神经过度激活紧密相关，尤其是肾脏交感活性过度的升高。基于此，经导管去肾脏神经术（Renal denervation, RDN）选择性的破坏肾脏交感神经，为患有难治性高血压的病人提供了一种新的治疗方式。
　　关于这项新技术的前期临床试验结果显示，RDN可使难治性高血压病人获得非常显著的血压下降，因此，RDN就成为了一项极有前景的治疗难治性高血压新方法。前期的研究结果确实令人振奋，但遗憾的是，最近的随机对照大型临床试验SYMPLICITY HTN-3却没有能证明RDN在降低血压方面优于最佳药物治疗，这使经导管去肾脏神经治疗难治性高血压备受质疑。目前，经RDN术治疗后的部分患者的血压并未出现显著下降，这部分患者在不同临床试验中约占8-37%。虽然肾脏神经走行在肾动脉中，但其具体位置却并不能被介入手术医师知晓。RDN治疗后出现“无应答者”（即那些术后收缩压下降不足10mmHg的患者）的真正原因，或许是操作技术上的失败。
　　目的：
　　动物实验的结果表明高频电刺激肾脏神经可引起血压迅速而显著的升高，电刺激肾脏交感神经同时监测血压变化的方法已经被证明能有效评估肾动脉射频消融去神经的有效性。与此同时，最近的解剖学研究显示肾脏神经，尤其是肾脏传入神经，主要聚集在离主动脉近的肾动脉近段。因此，本研究旨在探讨用高频电刺激肾动脉并同时监测血压变化的方法来标测肾脏神经的位置，以此确定消融位点的可行性，以及评估在电刺激指导下的肾动脉近段的肾交感神经去除术是否能达到显著降低血压的目的。
　　方法：
　　本研究入选成年健康中国昆明犬24只，分为HFS+RDN组（高频电刺激指导下的肾动脉近段射频消融组）和HFS组（假手术对照组），每组12只。HFS+RDN组的实验犬进行高频电刺激肾动脉，以及在电刺激指导下的肾动脉近段的射频消融操作。HFS组的实验犬只需对肾动脉进行高频电刺激操作，不进行任何射频消融操作。所有实验犬在进行相应手术操作前均需接受双侧肾动脉造影筛查。没有解剖异常的实验犬可接受高频电刺激操作（频率：20Hz，电压8V，脉宽2ms）。高频电刺激从肾动脉近段向肾动脉远段依次进行。肾动脉射频消融仅在HFS+RDN组中进行，并且消融位点为位于肾动脉近段的在高频电刺激时收缩压至少上升10 mmHg肾动脉位点。HFS+RDN组的实验犬在完成高频电刺激指导下的肾动脉近段的射频消融后，再次对消融之前接受过高频电刺激的所有肾动脉位点进行重复的电刺激（电刺激的参数与消融前的刺激参数相同）。分析评价两组实验犬在相关手术操作时的血压和心率的变化，比较两组实验犬在基线和随访3个月时的血压、心率和血浆去甲肾上腺素的变化。
　　结果：
　　经过双侧肾动脉造影筛查，HFS+RDN组有2只实验犬和HFS组有4只实验犬由于解剖因素被剔除，剩下的18只实验犬可进行相关的高频电刺激肾动脉和肾动脉射频消融操作。在这18只实验犬中，有13（72.2%）只实验犬可在高频电刺激时出现血压升高的反应，其中包括HFS+RDN组10只中的8只实验犬（80%）和HFS组8只中的5只实验犬（62.5%）。
　　射频消融仅在 HFS+RDN组中对高频电刺激有血压升高反应的8只实验犬中进行，且消融位点为位于这8只实验犬的肾动脉近段，并且是高频电刺激时有血压升高反应的肾动脉位点。在这8只接受肾动脉近段射频消融的实验犬中，射频消融前，高频电刺激位于肾动脉近段的电刺激反应阳性位点时，实验犬的血压可明显上升。在电刺激的前20s、中20s、后20s血压分别平均上升6.0±5.0/3.4±5.5 mmHg，16.9±11.7/11.1±8.5 mmHg，和17.1±8.4/8.5±5.3 mmHg。这些位点在接受射频消融后，消融后的高频电刺激不能再次在这些位点诱发出血压升高的反应，在消融后电刺激的前20s、中20s、后20s血压分别平均上升1.3±3.0/1.0±2.5 mmHg，0.8±3.9/1.5±3.4 mmHg，和1.5±4.5/0.7±3.8 mmHg。值得注意的是，位于肾动脉中段的在高频电刺激可产生血压升高反应的位点并没有进行射频消融操作。在进行肾动脉近段消融前，高频电刺激这些位点的可使实验犬的血压升高6.2±5.6/5.3±4.4 mmHg，15.0±9.3/10.2±6.2 mmHg，和14.9±7.7/8.4±4.7 mmHg。但是在肾动脉近段进行射频消融后，对位于肾动脉中段的电刺激阳性的位点进行消融后的高频电刺激，虽然仍能引起血压的升高，但升高的幅度远远低于消融前的水平，消融后的电刺激前20s、中20s、后20s血压分别平均上升3.3±5.3/2.8±4.2 mmHg，5.3±6.6/3.8±4.7 mmHg，和2.9±4.6/1.3±3.2 mmHg。
　　在第3个月随访时，HFS+RDN组的对高频电刺激有血压升高反应并接受近段肾动脉消融的8只实验犬，其血压和血浆去甲肾上腺素浓度较基线水平明显下降。相比之下，HFS组的对高频电刺激也可产生血压升高反应，但仅进行高频电刺激肾动脉未进行任何射频消融操作的5只实验犬，其血压和血浆去甲肾上腺素浓度与基线水平无明显差异。
　　结论：
　　本研究发现，电刺激肾动脉同时监测血压变化的方法可安全有效地标测出肾脏传入神经的位置。在高频电刺激指导下的肾动脉近段的射频消融术虽然在消融点的数目方面明显少于传统消融方式，但已经足够有效降低血压和全身交感活性。

目录

封面

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英汉缩略语名词对照

中文摘要

英文摘要

前言

1 材料与方法

1.1 材料

1.2 实验方法

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般情况

2.2 高频电刺激时血流动力学的变化情况

2.3 近段肾动脉消融

2.4 HFS组与HFS+RDN组干预后3个月后血压的比较

2.5 HFS组与HFS+RDN组干预后3个月血浆去甲肾上腺素浓度的比较

3 讨论

高频电刺激指导的RDN术

近端RDN术

消融时血压的升高反应

4 总结

参考文献

附图

全文总结

本实验研究几点主要发现：

不足之处：

文献综述: 肾动脉消融治疗慢性心力衰竭研究进展

致谢

攻读硕士学位期间发表的论文