间歇充气加压泵对预防内科危重症患者VTE效果及安全性的系统评价

摘要

背景及目的：静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)，DVT和PTE是同一疾病VTE不同发展阶段的两种临床表现，其发病可从无症状性到突发猝死，是威胁住院患者生命常见的、严重的并发症，但它也是一种完全可以预防的院内获得性疾病。临床主要的血栓预防是使用药物预防和机械预防的方法，且以药物抗凝为主效果明确。但对于危重症患者特别是内科危重症患者而言，因其不如外科手术患者有明确的抗栓指征而未重视血栓的预防，再则因疾病的严重性可能存在使用抗凝药的禁忌或使用药物抗凝药可能带来高出血的风险，而使得药物抗凝的使用受到限制。因此明确有效的抗栓替补方法成为内科危重症患者迫切需要。物理机械预防具有无创、无出血风险且对于肾功能不好的危重症患者不需监测血药浓度等的特点，最常见的有间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底静脉泵（venous foot pump,VFP）、梯度压力弹力袜(graded compression stocking,GCS)或弹力袜(elastic stockings,ES)，其中IPC最常用，已广泛用于各类型手术患者证明了血栓的预防的有效性，但其用于内科特别是危重症患者的抗栓疗效及安全性还未很明确。而且相关研究对于IPC预防疗效的评价较单一、不全面，对PTE的预防疗效存在一定的争议；与抗凝剂比较，IPC疗效的优劣性及安全性等需要进一步明确。本研究旨在通过系统评价和Meta-analysis来探索IPC预防重症内科患者VTE的有效性及安全性，为临床合理有效利用气压泵预防静脉血栓栓塞症提供参考依据。
　　方法：主要通过检索Cochrane Library、PubMed、MEDLINE、中国生物医学文献数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库和万方数据库等中外文数据库，检索时限为自各数据库建库起至2015年12月31日；对符合纳入标准的文献质量评价参考Cochrane Handbook提供的评价标准，并使用RevMan5.3软件进行统计学分析。
　　结果：初步检索630篇文献，通过阅读题目、摘要和查重，剔除文献486篇，选出潜在相关文献42篇。进一步全文阅读排除23篇，最终纳入19篇文献，其中英文文献5篇，中文14篇；
　　（1）对内科危重症患者下肢DVT的预防：纳入文献17篇，其中15篇文献为IPC组与空白对照组的Meta分析比较：IPC在预防下肢深静脉血栓较空白对照组明显有效（Rate Risk,RR=0.25，P<0.0001[95％CI：0.15-0.41]），但存在较大的异质性（I2=63%>50%,P=0.0003）,根据对纳入研究的不同干预措施属性（是否对 IPC组和对照组同时给予其它预防措施，如抗凝药、弹力袜）进行两组亚组分析，结果显示：IPC预防内科重症患者下肢DVT的有效率仍高于对照组（RR=0.17，P<0.00001[95%CI：0.11-0.27]）、（RR=0.23，P=0.006[95%CI：0.16-0.33]）；别外2篇文献为IPC组与抗凝对照组比较的Meta分析：与IPC组比，抗凝药组预防下肢DVT未见明显优势,其RR与95%CI在IPC与抗凝药比较中效应量横跨无效线，无统计学意义（RR=2.47，P=0.12[95%CI：0.79-7.75]）。
　　（2）IPC对内科危重症患者PTE的预防：纳入文献7篇对IPC预防内科危重症患者PTE的Meta分析，结果显示：使用IPC预防肺栓塞的有效率并不优于对照组（RR=0.66，P=0.06[95%CI：0.43-1.02]），纳入的各研究间无统计学异质性（I2=0%,P=0.43）。
　　（3）IPC对内科危重症患者VTE的预防：纳入文献中有7篇对VTE的发生率进行统计，其中5篇研究为IPC与空白对照组的比较的Meta分析，结果显示：IPC可有效预防内科危重症VTE，其有效率优于空白对照组（RR=0.37，P=0.01[95%CI：0.17-0.79]），但存在较大的统计学异质性（I2=73%,P=0.005），根据纳入研究的实行干预措施长短（一类为每天24h均使用IPC,另一类为每天使用2次，每次使用30-40min）进行亚组分析，结果显示：IPC预防VTE的有效率均优于对照组（RR=0.76，P=0.0002[95%CI：0.66-0.88]）,(RR=0.15，P<0.00001[95%CI：0.07-0.35]）；另外2篇研究为IPC与抗凝药对照组关于VTE发生率的Meta分析，其存在较大的异质性（I2=53%,P=0.14），且仅有2篇文献无法进行亚组分析，故采用描述性分析。
　　（4）IPC与抗凝药在出血情况的比较：共有2篇研究统计了IPC与抗凝药在预防血栓带来的出血风险，Meta分析结果显示：IPC在一定程度降低出血的风险（RR=0.45，P=0.03[95%CI：0.22-0.92]）。
　　（5）IPC对ICU患者机械通气时间和ICU住院时间的影响分析：有3篇研究对ICU患者使用IPC预防血栓对机械通气时间及ICU住院时间的影响进行统计，其Meta分析结果显示：使用IPC对ICU患者预防血栓分别在其机械通气时间和住院时间上无统计学上的影响［Mean Difference,MD＝-1.00，P=0.11,95%CI(-2.23-0.23)］,［MD＝-0.70，P=0.31,95%CI(-2.03-0.64)］。
　　结论：IPC能够安全有效地预防重症内科患者VTE相关事件特别是下肢DVT的发生，同时与抗凝药物相比，IPC对于预防内科危重症患者VTE的效果相当且没有出血风险，值得临床推广应用。

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英汉缩略语名词对照

中文摘要

英文摘要

前言

第一章 材料与方法

1 技术路线

2 纳入与排除标准

3 文献检索

4 文献筛选

5 文献提取

6 质量评价

7 统计分析

第二章 结果

1 文献检索结果

2 纳入研究的基本特征及研究信息

3 纳入研究的质量评价

4 文献纳入的Meta分析结果

5 发表偏倚分析和敏感性分析

第三章 讨论

1 文献质量和证据强度

2 纳入文献的异质性

3 IPC能够有效地预防内科重症患者DVT的发生

4 IPC对预防内科重症患者PTE发生的作用有限

5 IPC对预防内科重症患者VTE发生的有效性

6 使用IPC可以有效避免使用抗凝药预防血栓带来的出血风险

7 使用IPC预防血栓对ICU患者其它相关因素影响分析

8 研究的局限性

结论

参考文献

文献综述: 间歇充气加压泵预防静脉血栓栓塞症的研究进展

致谢

攻读硕士学位期间发表的学术论文