微创经皮肾穿刺取石术对肾盂内压的影响

摘要

背景及目的： 经皮肾穿刺取石术(PCNL)技术涉及到经皮技术建立的从皮肤穿过肾周组织进而到肾皮质肾实质进入肾收集系统的通道，进行腔内的操作碎石取石。由于肾实质满布血管，质地较脆，建立经皮肾通道的过程中，对肾实质的损伤(肾实质的撕裂及肾球管系统破坏等)、肾血管的损伤(小血管破裂，严重时大的分支动静脉损伤、动静脉瘘、假性动脉瘤需要介入栓塞甚至切肾等)是最令人担忧的。由于标准PCNL一般用24Fr。肾镜，扩张管粗大且硬，扩张通道大(26-32Fr)，相较14-18Fr扩张通道而言，可能更容易引起肾实质以及血管的损伤；临床中也发现标准PCNL术中出血较多，往往需要二期手术取石，影响了该技术的应用。不少医生尝试通过使用微小化的器械，以期减小手术创伤。 通过对国外传统PCNL的改进，使用筋膜扩张器及peel-away鞘建立14-18Fr大小经皮肾通道，8/9.8Fr输尿管硬镜下取石碎石，被称为微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)。市目车交标准PCNL使用的26-32Fr经皮肾通道，MPCNL由于使用较小的经皮肾通道(14-18Fr)，因而具有潜在的优势，如创伤小、出血少等，但是需要将结石击碎足够小，才能从小通道中取出，致使取石过程延长。通过在临床实践中总结经验，使用MCC灌注泵产生的高压脉冲水流将碎石冲洗出来，简化了手术操作方式，缩短了手术时间。 但是新的问题是，小通道下高压灌注是否会导致肾盂内高压，引起肾实质返流，机体吸收含有内毒素和细菌的灌注液，出现术中寒战、术后高热、菌血症甚至脓毒血症、感染性休克?但是国内外目前均没有小通道(14-18Fr)以及所谓的“高压灌注”(具体压力目前也未见报道，只是一般象征性的认为高压)下MPCNL术中肾盂内压的数据，为此在临床中进行了系列的研究：①实际测量了常规的MPCNL术中灌注泵的灌注流量与灌注压力；②对不同通道下MPCNL术中肾盂内压进行了监测，以了解MPCNL中具体的肾盂内压；③观察影响术中肾盂内压的因素，总结解除途径；以期为临床作指导，尽量避免术中肾盂高内压。 资料与方法： 2005年4月-2006年10月期间，对我院因单纯。肾结石行MPCNL治疗的患者选择性测量MPCNL术中肾盂内压，测压前均征得所有患者的同意。对于肾鹿角状结石或肾多发性结石患者术前根据IVP及KUB或CT明确诊断，确定使用16Fr双通道MPCNL；其余患者术前按照抽签法随机分配到14Fr、16Fr、18Fr组，并采取相应大小的扩张通道行MPCNL及测压。凡重度肾积水者、功能性或器质性孤立肾患者、肾功能不全者、肥胖或过瘦患者、输尿管结石、异位肾、马蹄肾、合并输尿管狭窄、腹腔积液膨隆影响呼吸者、合并严重基础疾病、心肺功能不全者、术中出现血压波动明显以及严重出血等并发症者统计时予以剔除。实际测量92例，最终80例纳入本研究，具体一般资料见表1。 MPCNL术中常规逆行置入5Fr输尿管导管入肾收集系统，通过压力换能器连接导管与Mindray-PM9000型监护仪之有创血压测量通道(IBP)，实时监测MPCNL术中肾盂内压。术中保持MCC灌注泵的灌注流量及压力在常规档次不变，即压力与流量一定。所有手术由同一名术者在14-18Fr经皮肾通道下，使用8/9.8Fr输尿管硬镜及气压弹道碎石器进行取石碎石。 所有数据导入计算机，进行Excel初步筛选后行SPSS12.0软件统计学分析：所有计数资料数值以平均值±标准差(x±S)表示；两样本率的比较采用X<'2>检验(Chi-square test)；各组间比较即多样本均数间多重比较采用最小化显著差异(LSD)t检验或SNK检验亦即q检验；对定性资料的二分类观察结果与影响因素之间关系的多变量分析采用Logistic回归分析。 结论： 1．不同经皮肾通道(14-18Fr以及16Fr双通道)下，MPCNL术中肾盂内压总的趋势是呈低压状态，小于国内外一般认为的引起肾实质返流的极限(30mmHg)。 2． 14Fr组术中平均肾盂内压、术中出现肾盂内高压的几率以及肾盂内压≥30mmHg所持续时间均高于其他组，与通道过小所带来的8/9.8Fr输尿管硬镜与peel-away鞘之间的相对间隙有限导致引流不畅有关。临床中应尽量少用14Fr单通道取石，但可作第二辅助通道处理残余结石。 3．任何引起灌注液流出受阻的因素(摆动输尿管镜压迫peel-away鞘、持续的灌注、输尿管镜进入狭窄的肾盏或肾盏憩室、肾收集系统内碎石堆积过多、患者咳嗽，呼吸加快等)，均可引起肾盂内压明显增高，术者应该在术中注意调整操作手法(及时调整输尿管镜与peel-away鞘的位置、避免紧捏peel-away鞘、间断式灌注、及时清理碎石片等)，以降低肾盂内压。

目录

摘要

前 言

资料与方法

结 果

讨 论

结 论

参考文献

论著微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究

SCI收录论著

综 述肾下盏结石的微创外科治疗

致 谢

学位论文原创性声明及知识产权声明

个人简历

硕士研究生阶段发表的论著