蛋白尿性肾脏疾病可能致病基因突变的探讨儿童过敏性紫癜性肾炎药物治疗的meta分析

摘要

目的：蛋白尿是肾脏疾病的常见症状，可发生于肾病综合征、肾小球肾炎、肾衰竭及肾移植后等多种肾脏疾病，其严重程度影响肾脏疾病的发生、发展及预后。蛋白尿的发生主要与肾小球滤过屏障(包括电荷屏障及分子屏障)有关，但具体机制尚不明确。随着基因技术的成熟，现已证实NPHS1，NPHS2，WT1，CD2AP，ACTN4等基因的突变与蛋白尿性肾脏疾病的发生有关。本课题通过检测蛋白尿性肾脏疾病的相关基因，对此类疾病的基因突变情况进行探讨，以辅助该类疾病的诊断、治疗及预后判断。 方法：研究对象为10例散发性激素耐药型肾病综合征 (SRNS) 儿童，6例先天性肾病(CNS)，1 例 Frasier syndrome 及其父母，取其外周血，提取基因组 DNA，同时进行淋巴细胞转染使其永生化。采用PCR技术进行基因组扩增，对于SRNS及CNS主要扩增NPHS2基因，直接测序；对于 1 例 Frasier syndrome患者及其父母，扩增其WT1基因的外显子8，9，同时使用其进行淋巴细胞转染的外周血淋巴细胞，采用反转录聚合酶链式反应(RT-PCR)技术检测其+KTS/-KTS的比率。 结果：10例散发性SRNS患儿进行了NPHS2基因的检测：3例无基因变异；5例单纯954 T>C杂合变异，为单核苷酸多态(SNP)；1例288 C>T，1038 A>G，均为纯合变异，为SNP；1例288 C>T，1038 A>G，954 T>C，均为杂合变异，为SNP。6例先天性肾病患儿：3例进行了NPHS2基因的检测，其中2例无基因变异，1例发现NPHS2，102 A>G纯合变异，为RNA编辑，NPHS2 exon7-52 T>C，杂合变异，为SNP；2例进行了NPHS2基因及WTl基因外显子8，9的检测，无基因变异；1例进行了NPHS2及WTl基因的检测， NPHS2 954 T>C，杂合变异，为SNP，WT1 IVS 3+82 G>T，IVS 3+85 G>C，IVS 4+85 A>G，903 A>G，均为纯合变异，均为SNP。1例Frasier syndrome及其父母进行了WT1外显子8，9的检测：患儿WT1 exon 9+5G>A，杂合突变，为剪接突变，进而检测其+KTS/-KTS的比率为0.67；其父母的WT1外显子8，9没有变异，+KTS/-KTS的比率其父为1.42，其母为1.35。 结论：NPHS2基因突变在激素耐药及先天性肾病患儿的发生率相对较小，在中国儿童的发生率尚有待于大样本进一步研究。NPHS2基因多态性是否与中国儿童发生肾病综合征的激素耐药有关尚有待于进一步证实。Frasier syndrome在临床中较少见，容易漏诊，我们在国内首次从基因及临床上成功诊断1例Frasier syndrome，提示在临床如果发现有假两性畸形的FSGS患者，应筛查WT1基因，明确诊断，指导治疗。 目的：儿童过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Sch6nlein purpura nephritis，HSPN)是儿科常见的继发性肾小球疾病，多发于欧洲及亚洲地区，目前尚无统一治疗方案。应用系统综述的方法评价儿童HSPN药物治疗的疗效，为临床治疗及开展相关研究提供参考和帮助。 方法：检索 Medline，Pubmed，EMBASE，CBM，中国期刊网等数据库以及会议资料和学位论文等以全面收集有关儿童HSPN药物治疗的资料。制定文献纳入标准及排除标准，并通过查阅文献制定效应指标的评价标准。由2名研究者分别独立筛选文献，符合纳入标准的文献按Shekelle等所建议的标准进行文献质量评估，对照性研究按Juni量表进行质量评价。应用 Rev Man 4.2软件进行Meta分析，计算治疗组与对照组治愈率及有效率的危险率差 (risk difference，RD) 及其95％CI，对不能进行Meta分析的文献进行描述性分析，客观系统的评价各种药物治疗方案的疗效。 结果：本次研究共检索到过敏性紫癜性肾炎相关中文及外文文献共1948篇，从中共筛选出儿童HSPN药物治疗的相关文献66篇，其中多中心RCT研究(Ⅰa级)1篇，单中心随机对照研究(Ⅰb级)6篇，单中心对照研究(Ⅱa级)10篇，无对照的临床病例观察(Ⅱb级)34篇，病例报道(Ⅲ级)13篇。在各种药物治疗方案中应用最多的是激素联合免疫抑制剂，共纳入163例患儿，其中对照组87例，治疗组76例，治疗前除对照组16例、治疗组14例患者有轻微肾脏损伤(B级临床状态)外，其余均有肾脏水平蛋白尿(C级临床状态)，治疗组采用激素联合免疫抑制剂治疗，对照组单用激素治疗，Meta分析结果显示治疗组较对照组治愈率及有效率均高(治愈率比较的RD=-0.39，95％CI：-0.53～-0.25，有效率比较的RD=-0.43，95％CI：-0.66～0.20)，差异有统计学意义。进一步对激素联合静脉冲击环磷酰胺(CTX)的疗效进行单独分析，共纳入106例患儿，其中对照组57例，治疗组49例，症状均较重，为肾病水平蛋白尿和(或)肾功能下降。治疗组应用激素联合静脉冲击CTX，对照组单用激素治疗，评价结果显示治疗组较对照组治愈率及有效率均高(治愈率比较的RD=-0.48，95％CI：-0.74～-0.23；有效率比较的RD=-0.60，95％CI：-0.81～-0.40)，差异有统计学意义；1项大规模、多中心RCT研究提示支持治疗加CTX口服较单纯进行支持治疗对于改善儿童HSPN病情差异无统计学意义；此外，激素联合其他免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯、长春新碱等)、免疫调节剂、抗凝剂及血浆置换等研究仅限于单个文献的对照研究或非随机非对照的临床病例观察，依据这些证据难以从循证医学的角度进行评价，其疗效尚不能肯定。 结论：目前儿童HSPN的药物治疗方案种类繁多，缺乏统一方案。我们的Meta分析发现，激素联合免疫抑制剂对于症状较重的患儿[肾病水平蛋白尿和(或)肾功能不全]的疗效优于单用激素治疗，其中激素联合静脉冲击CTX疗效显著：支持治疗加CTX口服较单纯进行支持治疗对于改善过敏性紫癜性肾炎患儿病情差异无统计学意义；但确切疗效仍有待于临床开展大规模、多中心RCT研究来证实。其他药物的疗效尚不能获得循证医学的证据支持。

目录

论文说明:英文缩写

第一部分蛋白尿性肾脏疾病可能致病基因突变的探讨

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

综述蛋白尿性肾脏疾病的基因研究进展

参考文献

第二部分儿童过敏性紫癜性肾炎药物治疗的meta分析

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

附图

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致谢