微波子宫内膜去除术治疗月经过多的远期疗效及病理机制探讨

摘要

背景和目的： 月经过多是生育年龄和更年期妇女的常见病，占月经不调就诊病人的2.7%，传统治疗方法足以缓解症状为主的药物治疗和诊刮，无效者需子宫切除，其手术病率高达40%，死亡率6/10000～11/10000，术后恢复期还有卵巢早衰、精神性性功能障碍等远期并发症。微波子宫内膜去除术（microwave endometial ablation，MEA）是一项近年来妇科领域新兴的微创技术，在治愈疾病同时能够保留子宫，不破坏盆底解剖，不影响卵巢内分泌功能，已成为替代子宫切除治疗月经过多的安全、有效的方法。其机制是将微波能源导入宫腔，通过热损伤，引起子宫内膜全层热凝固、变性、坏死及纤维化，导致治疗性Ashermann综合征，以减少月经量，减轻痛经，从而缓解月经过多症状，其主要优点是简便、安全、快捷。 本研究通过随访MEA术后患者的月经变化情况、生活质量评分等，探讨MEA治疗月经过多的远期疗效；并观察子宫内膜受微波作用后组织形态学及细胞病理学改变，评价MEA安全性及远期疗效的病理机制。 资料与方法: 1、研究对象选择2000年1月～2008年8月本院因月经过多经药物治疗无效而行MEA治疗的患者共334例，完成术后1个月至术后8年临床症状的随访，术后6个月、2年、5年各评估一次患者的生活质量、性功能。患者年龄29～59岁，平均（42.32±5.47）岁。术后随机抽取53例患者行宫腔镜检查，并取子宫内膜做光镜及电镜检查。 2、手术指征及诊断月经过多诊断标准为因月经过多影响正常生活和缺铁性贫血导致慢性衰弱，月经评分（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）>100分者。全部患者符合以下条件：（1）药物治疗无效；（2）6个月内子宫内膜病理检查已排除子宫内膜癌及癌前病变；（3）无生育要求；（4）子宫<10周大小，宫腔深度<12cm。（5）合并心、肝、肺、肾等内科疾病的月经过多，不能耐受子宫切除者。 3、方法: 3.1设备：MEA治疗仪（英国Microsulis公司生产的9.2GHz、功率为30W的全自动监控仪）、宫腔镜和液体膨宫机（德国WOLF）。 3.2 MEA治疗方法：（1）子宫内膜预处理：术前连续4周口服丹那唑400-800mg/d，或采用促性腺激素释放激素（GnRH-a），部分患者行负压吸宫薄化子宫内膜。（2）麻醉：采用静脉麻醉。（3）手术操作：取膀胱截石位，常规消毒铺巾，扩张宫颈至9号，微波探头连接数据探头，置于宫底，启动温控系统，45秒内，子宫内膜达治疗温度（70-80℃），微波探头白宫底开始缓慢、连续地由一侧宫角移向另一侧宫角，然后缓慢将探头退出，全部宫腔均匀加热，探头达到宫颈内口时退出，治疗结束。 3.3官腔镜检查方法：使用5%葡萄糖液作膨宫介质，膨宫压力控制在18.0～20.0kPa。进入宫腔后，分别观察宫腔及双侧宫角，特别记录有无残留子宫内膜、宫腔粘连、粘连的部位及程度等；同时记录患者当时的月经情况。宫腔镜下取子宫内膜做病理切片行光镜及电镜检查。 所有患者术前均签署手术同意书，并经过医院伦理委员会通过。 4、随访: 4.1月经情况：手术后1、3、6个月门诊复查，以后每年发问卷1次或电话访问，填写术后调查表。随访内容包括月经评分、月经周期、经期、痛经的改变等。术前及术后第3个月检测血常规。术后按月经状况分成5种类型：（1）闭经；（2）点状出血；（3）少经量的月经周期；（4）正常经量的月经周期；（5）月经如术前。手术成功标准：同时满足以下条件为手术成功：术后闭经、点状出血、少经量或正常经量的月经周期4种类型之一；无需再次MEA手术或行子宫切除术。 4.2生活质量及性功能问卷调查：采用国际女性性功能评估量表（BISF-W）和健康相关生存质量量表（SF-36）测试患者术前及术后6个月、2年、5年的各项得分。 5、统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计分析。（1）计量资料采用均数和标准差进行描述，然后使用t检验（或者配对t检验）进行分析；计数资料采用频数、频率进行简单描述，使用卡方检验进行分析。（2）使用重复测量资料的方差分析比较不同时间段的评分变化情况。（3）使用Cox回归模型（生存分析方法）研究影响疗效及随访结局的因素，先进行单因素的分析，如果单因素的P小于0.30，则纳入模型进行多因素分析。所有检验水准α均为0.05。 结果: 一、远期临床疗效评价 1、治疗前后月经变化情况比较 （1）月经评分比较。术前PBAC评分平均为169±51.27，术后6个月、12个月、24个月、60个月、96个月分别为35.05±34.04，28.70±32.72，26.55±31.87，17.25±27.43，16.50±25.72，与术前比较，评分均明显降低，差异有统计学意义（p均<0.05），术后6个月开始PBAC评分基本稳定，并维持于较低的水平。 （2）治疗前后血红蛋白的变化情况。术前患者血红蛋白平均值为（107.08±22.23）g/L，术后3个月血红蛋白平均值为（131.73±13.62）g/L，p<0.05，差别有统计学意义。 （3）术后月经状况。334例中，术后闭经127例，占49.7%；经血明显减少，表现为规律的少量月经者60例，占18.0%；点滴出血59例，占17.7%。 （4）术后1年，2年，6～8年患者的闭经率分别为35.5%，40.1%及60.9%，手术成功率分别为89.1%、92.9%及93.5%。 2、治疗前后性功能及生活质量评分比较 （1）生活质量8个分量表：术后6个月、2年、5年各分量表评分，均较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 （2）性功能7个分量表：术后6个月、2年、5年各分量表评分，均较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 3、MEA术后并发症 （1）334例患者中，术后宫颈管粘连2例，予以扩宫后症状消失；宫腔积血2例，此2例行子宫切除。MEA术后妊娠共2例，3例次，均为宫内妊娠；其中1例术后2次妊娠，3例均行人工流产术。术后2年子宫内膜不典型增生1例。 （2）MEA术后再次手术情况。334例中，共9例（2.7%）再次行MEA术，其中8例因治疗无效再次MEA，1例患者要求闭经再次MEA。术后行子宫切除33例，子宫切除率9.88%。子宫切除的原因分别为：子宫腺肌症14例（42.4%），MEA术后复发9例（27.3%），子宫肌瘤8例（24.2%），宫腔积血2例（6.1%）。 4、影响MEA疗效的可能因素 使用Cox回归分析方法对随访结局进行生存分析，结果显示：患者的年龄（P=0.011）、宫腔深度（P=0.001）、合并子宫腺肌症（P=0.003）、手术持续时间（P=0.000）有统计学意义，是影响MEA疗效的可能因素；术前子宫内膜厚度、经期持续时间、合并宫内占位病变、术前药物预处理无统计学意义（P均>0.05）。 二、MEA术后组织及细胞病理学改变 1、大体形态学变化。共53例患者MEA术后行宫腔镜检查，术后3个月内宫内主要为坏死脱落的内膜组织，月经改变为不规则点滴出血；术后半年，宫内可见肉芽组织形成，月经为规律的少量月经或闭经；术后1年，宫腔为瘢痕组织覆盖，月经变化主要为闭经；术后2年以上，宫腔镜下可见不同形态的宫腔粘连。共28例患者发生宫腔粘连（52.8%），其中1例为宫颈管粘连，12例（22.6%）宫底局灶性粘连，11例（20.7%）形成筒状宫腔，4例（7.5%）官腔完全粘连、闭锁；这28例中，22例月经表现为闭经，3例为不规则的点滴出血，3例为规律的少量月经。 2、组织病理学变化：表现为急性坏死期及随后的慢性修复期。急性坏死期主要是术后1个月～3个月，光镜下见坏死组织分两层：内层为子宫内膜凝固性坏死，细胞崩解成碎片状；外层为浅层平滑肌细胞透明样变性，伴间质红细胞渗出，深肌层平滑肌细胞未见明显改变。慢性修复期发生于术后3个月，可见肉芽组织产生，胶原纤维形成，部分病例可见子宫内膜再生、新生血管形成。子宫内膜腺体可增生为多层，个别病例发生不典型增生。 3、细胞超微结构变化：也表现为急性坏死期及慢性修复期。术后3个月内见子宫内膜上皮细胞变性坏死，细胞核固缩，核染色质浓缩，线粒体扩张、空化，嵴大部分溶解消失；浅层平滑肌细胞轻度变性、坏死，核染色质边集，粗面内质网轻度扩张；深层子宫平滑肌细胞变化不明显，细胞核较完整，可见核仁、核膜，线粒体、内质网结构完整。急性坏死期后随之发生慢性修复，见于术后3个月，组织破坏与慢性修复可能并存，并可伴随子宫内膜的再生，由于腺上皮再生能力强，子宫内膜可完整修复，达到完全再生，甚至出现不典型增生。 结论: 1、MEA治疗月经过多远期疗效显著。 2、MEA对月经过多患者性功能、生活质量均有正向影响。 3、宫角残留岛状子宫内膜是术后复发的重要原因。年龄、合并子宫腺肌症是影响MEA手术远期成功率的主要因素。 4、MEA术后富腔粘连程度逐渐加重，术后月经改变与宫腔形态变化密切相关。 5、高频微波可有效破坏子宫内膜达基底层，对子宫肌层无创伤。MEA术后病理学改变为急性坏死期及随后的慢性修复期，个别病例可伴随子宫内膜的再生。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略词

声明

前 言

资料与方法

结 果

讨 论

结 论

参考文献

附 图

综述 微波子宫内膜去除术的应用现状及基础研究

研究生阶段参与课题及论文

致 谢