血清前降钙素在重型肝炎合并感染早期诊断和抗感染疗效中的意义

摘要

研究背景：
　　我国是乙型肝炎高发地区，目前1-59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18％[1]，我国现有的慢性 HBV感染者约9300万人，其中有症状需要治疗的活动性乙型肝炎患者约为2000多万[2]。这些携带者和慢性肝炎患者有恶化或发展成终末期肝病的可能。据统计，我国由乙型肝炎病毒导致成重型肝炎患者人数最多，每年约有1%的乙型肝炎患者发展成重型肝炎[3]，约占重型肝炎的81%。
　　重型肝炎（国内或称肝衰竭，国外或称暴发型肝炎），是临床常见的严重肝病症候群，在我国，其病因包括各种病毒性肝炎（尤其是乙型肝炎）、药物性肝炎、自身免疫性肝炎及中毒性肝炎等。重型肝炎病情进展迅速、预后极差，病死率高达60-80%，一直是临床亟待解决的难题。
　　重型肝炎死亡原因常因合并各种严重并发症所致，合并细菌和（或）真菌感染是其中一个重要因素。重型肝炎由于肝细胞大量坏死、免疫力低下，容易发生胆道系统、腹腔、肺部、血液等多部位感染。发生感染时因病情复杂、症状隐匿且不典型，往往通过感染症状、相关部位体征，以及体温、白细胞计数传统指标难以早期诊断。病原体培养虽是确诊的金标准，但由于病情危重，实施有创操作风险大，造成标本取材困难，加之病原菌培养时间长，阳性率低，容易延误对病情的准确判断与及时有效治疗。如何提高早期诊断率，判断病情严重程度，及早准确介入抗感染治疗，评估治疗有效性是提高抢救成功率的关键。
　　针对以上情况，临床上有必要寻找一种快捷、方便且灵敏度、特异性高的细菌和（或）真菌感染实验室指标来辅助诊断。前降钙素（Procalcitonin,PCT）作为感染的生物学标志，近十几年来都是国内外关注的热点。经研究显示，PCT是一种特异敏感的炎症和脓毒症血清学标志，是早期鉴别是否发生感染的高特异性指标，并可及时反映脓毒症的严重程度，对已经确定感染的患者可作为临床监控及判断预后的指标[4]。然而，PCT在重型肝炎合并感染早期诊断、病原体鉴别诊断以及抗感染疗效评估中的临床价值，国外研究报告甚少，国内尚未见报告。因此，本课题拟开展 PCT在重型肝炎合并感染这一常见危重症中的临床监测，探讨其在这一方面的临床的价值。
　　研究目的：
　　探讨 PCT在重型肝炎合并感染早期诊断、病原体鉴别诊断以及抗感染疗效评估中的临床价值。
　　研究方法：
　　收集2009年3月至2011年10月于广州市第八人民医院住院病人102例，其中，重型肝炎患者共78例，慢性乙型肝炎患者24例。重型肝炎组根据有无感染分为感染组（51例）和未感染组（27例），感染组中根据病情发展分为恶化组（32例）和好转组（19例）。
　　重型肝炎诊断标准符合2006年中华医学会颁布的《肝衰竭诊疗指南》[5]，慢性乙型肝炎诊断标准符合2010年中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会修订的《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》[2]。剔除标准：所有入院前曾使用抗生素治疗、年龄<18岁、住院时间<7天、合并重大创伤及手术、烧伤、恶性肿瘤、急性冠脉综合征、心源性休克的患者。感染组合并肺部、腹腔内、胆道、血液、肠道、尿路等部位的感染诊断均需临床诊断+病原菌培养阳性确诊。
　　根据上述分组，入院时分别记录性别、年龄、原发疾病、既往慢性病史，症状、体征、疾病严重程度评分（急性生理学及慢性健康状况APACHEⅡ评分和序贯器官衰竭估计评分体系SOFA评分）等资料，感染组记录临床诊断感染时以及抗感染治疗后相关的症状、体征；各组病人入院时、临床诊断感染时以及感染组抗生素治疗5天后分别留取血清4ml检测PCT（PCT检测结果判读：<0.5ng/ml：正常，0.5～2ng/ml：可能细菌感染，2～10ng/ml：细菌感染诱发全身炎症反应，>10ng/ml：提示严重的脓毒症），同时进行以下检查：血常规、电解质、肝、肾功能、动脉血气，痰、尿、胆汁、粪便、腹水以及外周血培养，X线胸片、B超。对比重型肝炎合并感染组、未感染组以及对照组PCT水平；感染组不同病原菌间 PCT水平差异；比较重型肝炎合并感染组抗生素治疗前后PCT水平变化。采用SPSS13.0软件对结果进行分析统计。
　　结果：
　　1.各组病例的一般资料对比感染组与未感染组的年龄、性别、总胆红素（TBILI）、凝血酶原活动度（PTA）、白蛋白（ALB）与谷丙转氨酶（ALT）对比，P值分别为0.572、0.555、0.734、0.406、0.153、0.125，两组间一般资料、评价重型肝炎严重程度的相关指标的差异无统计学意义，两组间可进行比较。
　　2.重型肝炎合并感染组临床诊断感染时与未感染组、慢性乙型病毒性肝炎组患者血清PCT检测分布结果比较重型肝炎合并感染组血清PCT水平，明显高于其它两组，χ2=71.935，P=0.000。
　　3.感染组不同病原菌患者PCT结果比较感染组51例患者中，革兰氏阴性菌（G-）24例（47.06%），革兰氏阳性菌（G+）7例（13.73%），真菌20例（39.22%），G-与G+间PCT浓度分布范围比较，χ2=0.356，P=0.837；细菌与真菌的患者比较PCT浓度分布范围，χ2=7.911，P=0.048。
　　4.感染组PCT与感染病原菌培养出现阳性时间的比较（PCT阳性为>0.5 ng/ml）51例重型肝炎合并感染组中，临床诊断感染时48例PCT呈阳性，其中26例PCT为0.5~2 ng/ml，31例为2~10 ng/ml，1例>10 ng/ml，另外3例阴性。PCT阳性的时间与培养阳性比较，平均提前3.6天。
　　5.感染组治疗前后PCT水平的比较合并感染患者中，好转组抗生素使用后的PCT平均浓度较使用前降低，而恶化组升高，好转组△PCT D5－D1与恶化组比较，P=0.000。
　　结论：
　　血清PCT水平的高低可作为判断重型肝炎早期是否合并感染、鉴别合并细菌和真菌感染、抗感染治疗疗效判定的有效指标。

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缩略词表

前言

一、重型肝炎概述

二、重型肝炎与感染的关系

三、传统评价感染指标

四、前降钙素的分子特点及产生途径

五、PCT的检测方法

六、前降钙素的临床应用

材料与方法

一、研究对象

二、研究方法

三、统计学方法

结果

一、102例入选研究对象的一般情况

二、 感染组临床诊断感染时与未感染组、慢乙肝组患者血清PCT检测分布结果比较 （见表2，图6）

三、重型肝炎合并感染组临床诊断感染时不同病原菌间PCT浓度

四、感染组PCT与感染病原菌培养阳性时间的比较（PCT阳性为>0.5 ng/ml）

五、 恶化组与好转组抗生素使用前后PCT差值变化（表4）

六、感染组与未感染组之间其它炎症指标比较（见表5）

讨论

结论

参考文献

综述

附录

致谢

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