腰椎后路减压内固定融合术用于治疗退行性腰椎管狭窄症的回顾性分析

摘要

研究背景：
　　随着老年人群数量的不断增长，退行性腰椎管狭窄症（Degenerative Lumber Spinal Stenosis，DLSS)的发病率有明显上升的趋势，成为脊柱外科的常见病、多发病，同时随着生活水平的提高、手术技术的日趋成熟，手术适应症也渐渐拓宽，目前临床以手术治疗为其主要的治疗方法之一。
　　脊柱椎管减压融合内固定术已成为众多脊柱疾病的主要治疗手段。近10多年来，“腰椎椎管减压植骨融合内固定术(posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF)”被认为是治疗退行性腰椎管狭窄症的“金标准”。随着各种新型脊柱内固定器械在临床中的成功应用及手术融合技术的不断完善，特别是近30年来，椎弓根钉内固定技术的应用，植骨融合率已达到95％左右[1]，使脊柱融合术达到了前所未有的顶峰，在某种程度上说，融合与否已成为判断手术是否成功的主要标准之一。
　　然而此种手术也并不是完美无缺的，患者在接受脊柱融合内固定术解除痛苦的同时，也带来了一系列的问题，其中融合内固定术后邻近节段退变(Adjacent segment degeneration，ASD)问题便是目前倍受瞩目的话题之一，文献报道其发生率为5%—45%文献报道其发生率为5%—45%[2.3]。因为ASD可以引起腰腿痛症状的复发甚至加重，其中有部分患者还需再次行手术治疗。目前有关邻近节段退变的文献多集中在影像学诊断方面，其发生机制尚未完全明了，但多数学者认为，椎体融合后邻近节段生物力学的异常改变是导致 ASD发生的主要机制。也有学者认为ASD的发生可能与患者年龄、性别、是否存在骨质疏松、融合术式、融合节段及位置、及术前腰痛状况等因素密切相关[4]，但迄今仍未完全明确。然而在腰椎椎弓根钉进钉点及进钉角度的选择上，各家说法不一，临床较为混乱。本文将收集两种不同进钉点的腰椎融合内固定术的病例资料，根据临床随访结果，分析两组之间的疗效差别，并就PLIF用于治疗DLSS的疗效及邻近节段退变的影响因素进行分析。
　　目的：评价PLIF治疗DLSS的临床效果，分析两种不同进钉点的PLIF在术后最佳恢复期、终末随访期的疗效是否存在差别，探讨腰椎内固定融合术后邻近节段退变的影响因素。
　　方法：收集自2002年7月~2011年2月在我院行PLIF术的177例DLSS患者的随访资料进行回顾性分析。1、分析PLIF的临床疗效。2、将其分为两组，A组118例其进钉点为：上关节突外缘的垂线与横突上1/3与下2/3水平线的交点；B组59例，其进钉点为：以人字脊顶点为进钉点，比较两组患者在术后最佳恢复期、终末随访期的疗效差别。3、根据随访结果及影像学资料分析术后邻近节段退变的危险因素
　　结果：1、（1）参照日本骨科协会（JOA）下腰痛治疗评价标准[5]：177例患者术前JOA评分平均4.1分，术后平均12.7分，术后平均改善指数为8.6分，平均改善率为79%。A组118例患者中临床疗效优101例(85.56%），良13例(11.01%），优良率达到96.57%；B组59例患者中临床疗效优41例(69.54%），良10例(16.93%），优良率为86.47%。（2）汉化版ODI功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)：177例患者术前ODI指数平均54.86%，术后ODI指数平均为19.36%，术后平均改善指数为35.50%，平均改善率为64.71%。A组118例患者中临床疗效优97例(82.26%），良13例(11.01%），优良率达到93.27%；B组59例患者中临床疗效优38例(64.40%），良11例(18.64%），优良率为83.04%。（3）疼痛视觉模拟标尺(visual analogue scale，VAS)评价表：177例患者术前 VAS评分平均6.35分，术后VAS为2.1分，术后平均改善指数为5.15分。A组118例患者术前VAS评分5.43±2.19，最佳恢复期VAS评分为0.76±0.88，随访时VAS评分为1.33±1.08；B组59例患者术前VAS评分5.27±2.34，最佳恢复期VAS评分为0.97±0.89，随访时VAS评分为1.79±1.83。（4）Henderson疗效标准：177例患者中优148例（83.61%）；良21例(11.86%)；可5例（2.82%）；差4例（2.26%）,优良率达95.47%。A组118例患者中优104例（88.14%）；良10例(8.47%)；可3例(2.54%)，差1例（0.85%），优良率达96.61%，B组59例患者中优44例（74.58%）；良11例(18.64%)；可2例（3.39%），差3例（5.08%），优良率为93.22%。
　　2、（1）邻近节段退变的影像学评价采用UCLA(University of California at Los Angeles，UCLA[6]）及Pearce分级为标准进行评价。结果显示：ASD的发生与性别无显著性关系（卡方值=0.896，p=0.334＞0.05），与年龄无显著性关系，（卡方值=1.018，p=0.293＞0.05），与融合节段数量无显著性关系，（卡方值=2.453，p=0.293＞0.05），与术前是否存在邻近椎间盘退变显著相关，术前存在邻近节段椎间盘退变者ASD的发生率较术前不存在邻近椎间盘退变者明显偏高，两组之间的差异有显著性意义（卡方值=7.418，p=0.006＜0.05）；（2）融合节段越多，其术后ASD退变程度越高，各组之间的差异有显著性意义（卡方值=16.418，p=0.0001＜0.05）。
　　结论：1、PLIF是治疗退行性腰椎管狭窄症的有效方法，对腰腿痛症状的缓解及神经功能的恢复效果理想。2、在临床疗效方面，我们所采用上关节突外缘的垂线与横突上1/3与下2/3水平线的交点法在术后最佳恢复期优于人字脊进钉点法，但在终末随访期两者之间无明显差别。3、PLIF术后邻近节段退变的发生与患者年龄、性别、融合节段数量之间无显著关系，与术前邻近椎间盘是否存在退变呈显著相关，即术前邻近椎间盘退变是ASD的危险因素。

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前 言

资 料 与 方 法

1. 病例资料

2、手术方法

2、临床疗效评价指标

结 果

1.1 参照日本骨科协会JOA下腰痛评分标准

1.2 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)

1.3 疼痛视觉模拟标尺(visual analogue scale，VAS)评价法

1.4 Henderson疗效标准

1.5 术后腰腿痛复发情况

1.6 术后邻近节段退变（ASD)发生情况

结 论

病例附图

讨 论

参考文献

综 述

致谢

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