弥散张量成像定量亚低温治疗弥漫性轴索损伤疗效

摘要

[目的]
　　 1.迄今，关于弥漫性轴索损伤的理想活体诊断工具尚无公认标准，据此开展的各种研究处于探索阶段，其中，弥散张量成像技术由于对白质纤维束的高度敏感性，被认为在该领域具有极大潜力。本文将通过比较CT、传统MRI及新兴的弥散张量成像三种影像学技术在探测弥漫性轴索损伤病灶敏感性方面的差异，探讨弥散张量成像技术在弥漫性轴索损伤诊断中的作用，旨在协助临床筛选一种对弥漫性轴索损伤活体诊断敏感度高的影像学方法。
　　 2.利用各向异性指数(FA)量化分析亚低温对弥漫性轴索损伤病人白质纤维束弥散特征的影响，比较亚低温及常温治疗前后FA值差异，探讨亚低温治疗弥漫性轴索损伤的疗效，旨在协助临床筛选一种针对弥漫性轴索损伤脑保护有效的治疗方法。
　　 [方法]
　　 自2007年10月至2009年3月随机收集惠州市中心人民医院神经外科拟诊断为弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)的病人50例(限于摘要篇幅，诊断标准见后述)，每例病人待入院临床评估完成后即时实施头颅计算机断层扫描(computerized tomographic scanning，CT)、核磁共振(nuclear magnetic resonanceimaging，NMRI)及弥散张量成像扫描(diffusion tensor imaging，DTI)，最终确诊弥散性轴索损伤病人48例。把48例确诊弥散性轴索损伤病人随机分为亚低温治疗组及常温治疗组，并分别实施亚低温治疗及常温治疗，两组病人除低温干预措施不同外，其余治疗方案相同(限于摘要篇幅，具体实施方案见后述)。同期选择惠州市中心人民医院内科非颅脑损伤且无合并中枢神经系统疾病的病人20例作为健康对照组，该组病人入院后亦实施同时段同标准的头颅CT、MRI及DTI扫描。所有确诊DAI病人及健康对照组病人在完成首次DTI检查后的第2个月均实施头颅DTI复查。选用各向异性指数(Fractional Anisotropy，FA)为脑白质弥散特征定量指标，指定每例病人胼胝体(膝部、体部及压部)为兴趣域(region of interest，ROI)，定义疗效=|FA治疗后-FA治疗前|。通过探测ROI各部位的平均FA值，比较亚低温治疗组及常温治疗组治疗前后平均FA值的差异，明确亚低温的疗效。所有计量资料均以“均数±标准差”形式表示，分类资料以“率”或“构成比”作统计描述；利用t-检验(t-test)、方差分析(ANOVA)、多重分析(LSD法)及多个相关样本非参数检验实现对计量资料的统计分析；利用卡方检验、秩和检验实施分类资料数据分析；所有统计结果以P=0.05为分水岭，P<0.05表示差异具有统计学意义，P>0.05表示差异无统计学意义。
　　 [结果]
　　 1.初选拟诊断弥漫性轴索损伤的50例病人中，CT扫描显示DAI征象者35例(70％)，无DAI征象者15例(300％)；MRI扫描显示DAI征象者41例(82％)，无DAI征象者9例(18％)；DTI扫描显示DAI征象者48例(96％)，无DAI征象者2例(4％)。CT、MR/及DTI三种影像学检查方法探测DAI征象敏感性之差异具有统计学意义(平均秩次分别为：1.81，1.99，2.20；Chi-Square统计量=19.538，P=0.000)，以DTI敏感性最高。
　　 2.亚低温组病人低温开始时间为创伤后2.0-8.5小时(平均5.0小时)；目标脑温达标时间为25-40分钟(平均30分钟)；所有入选对象死亡病例数为0。
　　 3.三组病人间一般情况包括年龄、性别及入院初始GCS值分别经统计学检验，其差异无统计学意义(x2=1.695，P=0.428；x2=0.306，P=0.858；U=264.000，P=0.388)，可认为三组病人一般情况均衡，具有可比性；亚低温组及常温组病人入院首次DTI检查胼胝体膝部(0.3433±0.08524；0.3592±0.4403)、体部(0.5221±0.04995；0.4954±0.05209)及压部(0.4388±0.05024；0.4471±0.05271)平均FA值差异无统计学意义(t=0.808，P=0.423；t=1.810，P=0.77；t=0.561，P=0.578)，可认为两组病人在治疗开始前ROI纤维损伤程度较均衡，具有可比性。
　　 4.亚低温组治疗后GCS评分3-8分者0人，9-12分者10人，13-15分者14人；常温组治疗后GCS评分3-8分者0人，9-12分者18人，13-15分者6人；两组病人治疗后GCS评分差异具有统计学意义(平均秩次分别为28.50及20.50，U=192.000，P=0.02<0.05)，亚低温组平均GCS评分比常温组高。
　　 5.亚低温组(胼胝体膝部，0.0704±0.02758；胼胝体体部，0.0775±0.02996；胼胝体压部，0.0692±0.02685)、常温组(胼胝体膝部，0.0538±0.02601；胼胝体体部，0.0600±0.02341；胼胝体压部，0.0521±0.02702)及健康对照组(胼胝体膝部，0.0215±0.01461；胼胝体体部，0.0220±0.02042；胼胝体压部，0.0180±0.01399)疗效经方差分析具有统计学意义(胼胝体膝、体、压三个部位统计结果：F=23.281，P=0.000；F=27.258，P=0.000；F=25.538，P=0.000)，不同的治疗方法改善ROI纤维损伤的程度不同。
　　 6.多重比较分析(LSD法)显示三组病人两两之间疗效差异均具有统计学意义(胼胝体膝部：亚低温组vs.常温组，P=0.019；亚低温组vs.健康对照组，P=0.000；常温组vs.健康对照组，P=0.000。胼胝体体部：亚低温组vs.常温组，P=0.019；亚低温组vs.健康对照组，P=0.000；常温组vs.健康对照组，P=0.000。胼胝体压部：亚低温组vs.常温组，P=0.016；亚低温组vs.健康对照组，P=0.000；常温组vs.健康对照组，P=0.000)，亚低温组ROI纤维损伤改善程度比常温组大，可认为亚低温治疗DAI其效果比常温组好。
　　 [结论]
　　 1.对同一病人，DTI扫描对弥漫性轴索损伤探测敏感性比CT及传统MRI扫描高，鉴于目前活体诊断弥漫性轴索损伤尚未有金标准，DTI似乎是活体诊断弥漫性轴索损伤的一种敏感度更高的影像学方法，值得临床推广。
　　 2.亚低温治疗可以促进轴突完整性恢复，改善弥漫性轴索损伤病人的预后，是治疗弥漫性轴索损伤的一种有效方法。