影像解剖学在腹腔镜结直肠癌手术外科平面的应用研究

摘要

目的：⑴术前通过影像解剖学判别腹腔镜结直肠癌完整结直肠系膜切除术CME(TME)外科平面情况，为腹腔镜结直肠癌手术寻找正确的外科平面提供依据，从而制订具有前瞻性的个体化术式。⑵探讨通过影像解剖学观察新辅助化疗对受肿瘤侵犯的CME（TME）外科平面的影响以及新辅助化疗后的手术时机选择，为结直肠癌多学科协作诊治模式(MDT)提供理论依据，从而提高肿瘤的R0切除率以及患者的远期生存率。
　　 方法：①第一阶段（影像解剖与腹腔镜下解剖的对比研究）:通过对顺德第一人民医院2010年1月～2012年6月246例腹腔镜结直肠癌手术患者的术前CT(MRI)影像及术中镜下所见对照观察，确认Toldt's间隙、骶前间隙的位置、沟通和毗邻关系。②第二阶段（第一阶段研究结果的临床应用）:收集顺德第一人民医院2011年10月～至今期间住院的结直肠癌患者，术前通过CT、MRI等影像解剖学工具进行TNM分期，建立入组标准。Tis-2 N0M0患者进入阴性对照组(行腹腔镜CME(TME)手术）;T3N1-2M0、T4N0-2M0结直肠癌，以及距肛缘≤12cmT3N0M0直肠癌患者按知情同意原则，设立阳性对照组（直接手术，遵循深一层平面操作），和实验组（新辅助化疗后再行CME（TME）手术）进行前瞻性非随机性对比研究。观察新辅助化疗对受肿瘤侵犯的外科平面的影像解剖学改变，以及手术并发症，环周切缘（CRM）阳性率的改变。通过术前影像学观察、术中所见、术中术后并发症、术后环周切缘病理情况，验证影像学对CME(TME)外科平面判断准确性与特异性。
　　 结果：⑴第一阶段研究结果:术前CT(MRI)影像观察到:升降结肠系膜后叶与肾前筋膜融合成的线影即为Toldt's线;腹腔镜结直肠癌手术时沿此线切开，以肾前筋膜为参照面，即可建立正确的CME（TME）外科平面。Toldt's筋膜越过骶岬向盆壁筋膜延续，Toldt's筋膜间隙向下延续为直肠后盆壁筋膜与盆脏筋膜形成的疏松间隙（骶前间隙）。第一步研究中，结直肠癌术前CT所显示的Toldt's筋膜间隙与术中所见具有较好的一致性(Kappa值为0.718)。⑵阴性对照组（35例）:所有病例术前CT(MR)显示CME（TME）外科平面清晰;术中按CME(TME)手术;术后病理显示均能达到R0切除，无吻合口漏及保护性肠造瘘。⑶阳性对照组（18例）:所有病例术前CT(MR)显示CME(TME)外科平面受侵犯;术中予深一层平面切除该节段的肾前筋膜（骶前筋膜）;术后环周切缘病理显示:1例R1切除、1例R2切除;5例术中行保护性肠造瘘，2例术后并发吻合口漏。⑷实验组（24例）:所有病例没有终止化疗或出现肠梗阻并发症者，外科平面上没有“无变化”和“进展恶化”需要更改化疗方案者;新辅助化疗前CT(MR)显示CME(TME)外科平面受侵犯，Toldt's线连续性中断和（或）外科平面周围脂肪间隙模糊不清;四疗程新辅助化疗后复查CT和（或）MR所见，外科平面完全缓解（清晰显示Toldt's线及外科平面周围脂肪间隙）占18例，“部分缓解”占6例，“部分缓解”患者追加一疗程化疗后，5例达到“完全缓解”，1例共进行6次疗程的新辅助化疗后达到“完全缓解”;所有病例外科平面达到完全缓解后再进行手术，术中按CME(TME)手术，手术所见与CT和（或）MR所见作一致性检验，Kappa值为0.701，显示两者有较强的一致性;术后病理显示均能达到R0切除，无保护性肠造瘘，有1例并发吻合口漏。⑸三组术中平均手术时间、平均出血量、平均术后住院时间对比分析结果显示，实验组与阴性对照组无统计学差异(P＞0.05)，阳性对照组与实验组及阴性对照组均有统计学差异(P＜0.05)。
　　 结论：①术前CT(MRI)影像可显示Toldt's间隙及骶前间隙平面，从而指导术中构建正确的外科平面，保持肾前筋膜的完整性。②CT(MRI)可提示肿瘤是否侵犯CME（TME）外科平面，对于制订个体化术式和预后评估有指导意义。③CT(MRI)影像可作为结直肠癌新辅助化疗后外科平面缓解情况和决定手术时机的评价工具。④新辅助化疗对临床分期T3N1-2M0、T4N0-2M0结直肠癌，以及距肛缘≤12cm T3N0M0直肠癌患者能够通过降期而创造最佳的腹腔镜外科平面，从而提高肿瘤的R0切除率以及远期生存率。

目录

声明

摘要

1．前言

1．1 研究背景

1．2 研究目的

1．3 研究内容

2 临床资料

3．研究方法

4 结果

5 讨论

6 小结

参考文献

致谢

附录一：缩写词中英文对照

附录二：在读期间的科研情况