达芬奇机器人胃癌手术后并发症的分级评估及危险因素的临床研究

摘要

背景：
　　胃癌是目前世界范围内发生率排第四，死亡率排第二位的恶性肿瘤。而我国是胃癌的高发区，每年死于该病的约26万，死亡率仅次于肺癌、肝癌，胃癌严重威胁着世界尤其是我国人民的健康。外科治疗一直是有望治愈胃癌的最重要手段，胃癌根治性手术在近20年来取得了重大进展，不仅在根治性切除率及远期生存率得到显著提高，而且微创手术的应用得到广泛认可，使得病人得到更快更好的恢复。其中，腹腔镜及达芬奇机器人胃癌根治术不仅可以用于早期胃癌，也可运用于进展期胃癌的治疗，手术适应症较为广泛。腹腔镜及机器人胃癌根治术相对于传统开腹胃癌根治术有较多的优势，包括手术创伤小、术后疼痛轻、术后并发症少、术后恢复快及住院时间短等特点。目前，腹腔镜胃癌手术的近、远期疗效逐渐得到认可，但达芬奇机器人胃癌根治术仍处于探索阶段，相关文献报道较少，安全性、可行性及近远期疗效等仍有待进一步研究。
　　就胃癌根治术而言，整个过程主要包括胃全部或部分切除、胃周淋巴结的清扫及消化道重建。手术操作复杂，侵袭创伤较大，并发症的发生率较高。有报道开腹胃癌根治术后并发症发生率在12％-46%，腹腔镜胃癌根治术后并发症发生率也在8%左右，而机器人胃癌根治术由于文献报道不多，有关术后并发症的研究较少，只有少数报道发现其发生率与腹腔镜相似，但病例数较少，缺乏大宗病例的证据。虽然术后并发症的发生率仍然是评估手术“质量”的重要指标，但是并发症的衡量标准并不统一，其发生率受主观因素影响较大，很多研究只报道了主要并发症或严重并发症，结果也难以有说服力。因此，简单的，重复性好，灵活方便，适用范围广的并发症分级标准是外科领域迫切需要的。正因如此，Dindo等人于2004年提出Clavien-Dindo手术并发症分级系统，目前在心胸外科、泌尿外科、普通外科等外科领域逐渐得到应用和认可，其科学性也逐渐得到证实。机器人手术系统作为新兴的技术，其术后并发症的问题受到广泛关注，但需要一个规范的并发症评价体系对机器人胃癌术后并发症的发生与严重程度进行评估。因此运用标准的Clavien-Dindo系统对机器人胃癌根治术后并发症进行规范分类以探讨其发生规律，分析相关影响因素，达到预防和控制机器人胃癌术后并发症目的的研究是非常有必要的。另外，胃癌根治性切除术的术后并发症受到多方面因素的影响，包括患者因素、手术因素以及围手术期的处理等，探究胃癌术后并发症发生的危险因素以减少和预防其发生也是非常有必要的。
　　目的：
　　本研究通过收集第三军医大学西南医院普通外科达芬奇机器人、腹腔镜及开腹手术的同期胃癌根治术患者的临床资料，一方面对比达芬奇机器人组与腹腔镜组及开腹组患者的手术及短期疗效指标以探讨三种手术方法的优劣，另一方面将达芬奇机器人与传统腹腔镜及开腹手术并发症按照Clavien-Dindo的分级系统进行评估及比较，并探讨胃癌手术并发症发生的危险因素，从而为达芬奇机器人的手术安全可行性以及预防和控制胃癌术后并发症的发生提供进一步理论依据。
　　方法：
　　本研究以2010年1月-2014年12月期间第三军医大学西南医院普通外科进行胃癌根治术患者为研究对象，排除残胃癌、单纯剖腹探查或行胃空肠吻合手术以及紧急手术。收集患者的资料，包括临床病理资料、手术观察指标及术后观察指标等等，运用病例对照的研究方法，对比达芬奇机器人组与腹腔镜组及开腹组患者的手术及短期疗效指标以探讨三种手术方法的优劣，另一方面将达芬奇机器人与传统腹腔镜及开腹手术并发症按照Clavien-Dindo的分级系统进行评估及比较，并用多因素logistic回归分析的方法探讨胃癌手术并发症发生的危险因素，从而为达芬奇机器人的手术安全可行性以及预防和控制胃癌术后并发症的发生提供进一步依据。另外，我们应用累积求和法模型对我中心两名具有熟练腹腔镜技能的手术医师在机器人胃癌根治术方面的成长过程进行了评估，以了解达芬奇机器人手术的学习曲线及对并发症发生的影响。
　　所有数据的统计计算均在SPSS13.0软件(SPSS,Inc.,Chicago,IL,USA)上进行。连续变量采用平均数±标准差的形式进行表述。
　　达芬奇机器人手术系统与腹腔镜及开腹行胃癌根治术的并发症的分级评估与比较的研究部分：对于三组间连续变量的比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）或者Kruskal-Wallis检验（根据正态性检验结果进行选择），并采用LSD检验进行两两比较，而组间分类变量的比较采用卡方检验或者Fisher精确检验，P<0.05被认为有统计学差异。
　　达芬奇机器人胃癌根治术的学习曲线与并发症发生的关系研究部分：对于组间比较，连续变量采用Mann-Whitney检验或者独立样本t检验（根据正态性检验结果进行选择），分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。对于不同阶段的比较，连续变量采用Kruskal-Wallis检验或者单因素方差分析（根据正态性检验结果进行选择），并采用LSD检验进行两两比较，而分类变量采用卡方检验，P<0.05被认为有统计学差异。
　　胃癌术后的并发症的分级评估及危险因素分析的研究部分：卡方检验或者Fisher精确检验用于单因素分析，为了控制混杂因素的影响以及充分筛选有意义的危险因素，取单因素分析结果P<0.1的变量进入多因素logistic回归模型，最终P<0.05认为是有意义的，相应的变量被认为是能独立预测并发症发生的危险因素。
　　结果：
　　1.共计1327例进入研究，其中达芬奇机器人胃癌根治术304例，腹腔镜胃癌根治术705例，开腹胃癌根治术318例。三组在基本临床资料，如年龄、性别、体重指数、既往手术史以及TNM分期方面无显著差异。而三组在手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、首次排气及进食时间、术后住院时间均有显著差异。在手术时间方面，机器人手术耗时最长，而开腹手术耗时最短（235.9±56.2min vs226.5±58.6min vs213.1±53.2min，p<0.001）。在淋巴结清扫数目方面，机器人组明显多于腹腔镜及开腹组，但腹腔镜与开腹两组间无明显差异（34.1±12.5 vs32.5±10.1 vs31.6±11.0，p=0.012）。在术中出血量方面，机器人组出出血最少，而开腹组出血最多（119.2±51.7ml vs143.0±88.7ml vs250.1±175.4ml，p<0.001）。而在术后恢复指标包括首次排气、首次进流食时间以及术后住院时间方面，开腹组明显长与机器人和腹腔镜组，但机器人与腹腔镜组之间并无统计学差异。
　　2.按Clavien-Dindo的分级系统的标准，机器人、腹腔镜和开腹总并发症发生率分别为10.9%、12.6%、18.6%，I级和II级并发症是发生最多的手术并发症，而需要手术干预的III级及以上的并发症发生率较低，机器人、腹腔镜和开腹严重并发症的发生率分别是2.3%，2.6%和3.1%。在并发症的比较方面，机器人组与腹腔镜组在各级并发症均无统计学差异，而开腹组的II级并发症及总体并发症发生率明显高于其他两组。
　　3.胃癌根治术后总并发症发生的危险因素包括年龄达65岁及以上者(odds ratio,1.797;95%CI,1.277-2.529;p=0.001)，ASA评分达3分及以上者(odds ratio,1.861;95% CI,1.208-2.867;p=0.005)，有联合其他器官切除者(odds ratio,2.053;95% CI,1.110-3.796;p=0.022)和开腹手术方法(odds ratio,1.533;95% CI,1.083-2.169;p=0.016)；胃癌根治术术后严重并发症发生的危险因素包括年龄达65岁及以上者(odds ratio,3.876;95%CI,1.953-7.693;p<0.001)，ASA评分达3分及以上者(odds ratio,4.751;95% CI,2.325-9.707;p<0.001)，有联合其他器官切除者(odds ratio,4.796;95% CI,1.906-12.071;p=0.001)，以及开腹手术方法(odds ratio,2.054;95%CI,1.020-4.135;p=0.044)。
　　结论：
　　1.达芬奇机器人与腹腔镜手术较开腹手术治疗胃癌相比具有创伤小、术后恢复快等优势，达芬奇机器人胃癌根治手术安全、可行，并能达到与腹腔镜胃癌根治术相似甚至更好的手术效果。Clavien-Dindo系统作为胃癌根治术术后并发症的分级与评估标准是简单可行且值得推广的，有较为广阔的应用前景。达芬奇机器人与腹腔镜这两种微创手术在术后并发症方面明显优于开腹手术，有利于患者术后的恢复及生活质量的提高。
　　2.累积求和模型是一种客观实用的评估医师机器人手术学习曲线阶段的方法，结果显示，在经过短时间的12-14例的学习曲线阶段后，腹腔镜医师就可以对机器人手术技能较为熟练，而经历30例左右后，则可以熟练掌握该技能，并有足够能力使用机器人手术应对更为复杂的病例。而且，机器人胃癌根治术的学习曲线阶段并不引起术后并发症的明显增多。所以，机器人手术系统在胃癌方面的应用推广不会受到学习难度以及并发症方面的阻碍，相信在不久的将来会出现更多的机器人手术医师。
　　3.胃癌根治术后并发症的危险因素包括患者年龄，术前ASA评分，联合其他器官切除和手术方法。我们除详细了解患者的病史，认真进行体格检查外，同时应对患者各器官功能详细检查，充分评估患者全身状况的基础上，选择合理的手术方案，尽量减少危险因素的存在，以降低术后并发症发生率，达到最佳的治疗效果。

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第一章 前 言

第二章 达芬奇机器人与腹腔镜及开腹胃癌手术后并发症的分级评估

2.1 资料与方法

2.1.1 一般资料

2.1.2 手术方法

2.1.3 Clavien–Dindo分级系统

2.1.4 术后处理及随访

2.1.5 统计方法

2.2 结果

2.2.1 三组病例基本资料的统计与比较

2.2.2 三组各级并发症的统计与比较

2.2.3 三组并发症发生率的比较

2.3 讨论

第三章 达芬奇机器人胃癌根治术的学习曲线与并发症发生的关系

3.1 资料与方法

3.1.1 一般资料

3.1.2 手术方法

3.1.3 累积求和法（Cumulative sum analysis，CUSUM）

3.1.4 统计方法

3.2 结果

3.2.1 概况

3.2.2 术者A

3.2.3 术者B

3.3讨论

第四章 达芬奇机器人与腹腔镜及开腹胃癌术后并发症危险因素的分析

4.1 资料与方法

4.1.1 一般资料

4.1.2 手术方法

4.1.3 并发症与观察指标的统计

4.1.4 统计方法

4.2 结果

4.2.1 一般资料

4.2.2 术后并发症的统计

4.2.3 全胃切除术术后并发症的危险因素

4.2.4 远端胃切除术术后并发症的危险因素

4.2.5 胃癌根治术术后并发症的危险因素

4.3 讨论

全文总结

参考文献

文献综述一:达芬奇机器人手术系统治疗胃癌的现状与展望

文献综述二:胃癌根治术后并发症的危险因素分析

攻读学位期间取得成果

致谢