精道远端区域应用解剖及其内镜下微创手术研究

摘要

目的：随着精囊镜技术的逐渐推广，该技术已成为顽固性血精、射精管远端梗阻及精囊囊肿(Seminal vesicle cyst，SVC)等精道远端疾病的主要微创治疗方法。经尿道内镜下精道远端区域相关疾病的微创手术依赖于对该区域解剖特征的正确认识，然而，目前精道远端区域相关解剖数据的研究文献报道极少，对其解剖特征的认识尚存在分歧和偏差。鉴于掌握该区域的精细解剖特征对于精确开展该区域微创手术具有重要指导意义和临床价值。因此，本研究拟通过对成年男性精道远端区域精细解剖结构的深入观察和相关生理数据的准确测量，为临床更加精确地开展该区域的经尿道内镜技术提供理论依据;同时，结合就诊于我院的SVC患者的经尿道内镜下微创治疗资料，探讨内镜下微创技术治疗SVC等精道远端相关疾病的手术效果。
　　方法：(1)2012年10月至2015年2月期间，我们收集了就诊于我院诊断为前列腺癌(Prostate cancer，Pca)行腹腔镜下根治性前列腺切除术(Laparoscopicradical prostatectomy，LRP)的35例患者术后组织标本和诊断为膀胱癌(Bladdercancer，Bca)行腹腔镜下根治性全膀胱切除术(Laparoscopic radical cystectomy，LRC)的11例患者术后组织标本进行了精细解剖研究，对其精道远端解剖结构进行精细观察和测量，获得其解剖数据，并结合患者术前盆腔核磁共振成像(Magneticresonance imaging，MRI)，对MRI影像中精囊、输精管壶腹部以及前列腺小囊特征进行观察并测量精囊大小，对比分析MRI影像判断精道远端细微结构准确性。(2)2014年6月-2014年8月对就诊于我院诊断为前列腺增生(Benign prostatichyperplasia，BPH)行经尿道前列腺微创手术的109例患者，在手术操作前进行内镜下观察前列腺小囊是否存在及其形态特征，结合双侧精囊按摩准确定位双侧射精管开口位置以及与前列腺小囊的位置排列关系。(3)为进一步阐明精道远端区域解剖的临床应用价值及评估经尿道内镜下治疗SVC等精道远端区域疾病的临床疗效，本研究通过回顾性分析我院2009年1月至2014年5月收治的7例SVC患者的临床资料、影像学检查结果及内镜手术治疗技巧，随访术后恢复情况，探讨了经尿道内镜下治疗SVC的手术疗效及其优势。
　　结果：(1)对纳入本研究的46例Pca或Bca患者术后标本进行精细解剖，结合该患者的术前MRI影像观察测量得到如下数据:精囊长度:左侧（39.7±7.4）mm，右侧（41.4±8.6）mm;宽度:左侧（16.5±3.3）mm，右侧（16.4±3.0）mm;厚度:左侧（7.8±2.4）mm，右侧（7.8±2.3）mm。输精管壶腹长度:左侧（16.7±2.4）mm，右侧（16.2±2.3）mm;周径:左侧（11.3±2.2）mm;右侧（11.4±2.2）mm。射精管长度:左侧（15.0±2.5）mm，右侧（14.9±2.4）mm;内径:左侧（1.2±0.2）mm，右侧（1.1±0.2）mm。47.8％(22/46)的标本在精阜处肉眼可见前列腺小囊，测量小囊深度为（6.7±1.7）mm，前列腺小囊位于双侧射精管之间，前列腺内正中线近精阜平面。MRI图像上测量精囊的长度:左侧（39.4±6.6）mm，右侧(41.3±7.6) mm;宽度:左侧（17.1±3.4）mm，右侧（16.4±2.9）mm。统计发现MRI影像测量获得的精囊大小与术后标本测量数据无明显统计学意义，显示MRI具有极好的软组织分辨能力，对于该区域相关疾病的诊断具有重要价值。(2)109例BPH患者内镜下观察发现:78.9％(86/106)的患者内镜下显示存在明显前列腺小囊开口，位于精阜隆起区域，21.1％(23/109)的患者内镜下未发现明显的前列腺小囊开口。结合经直肠双侧精囊按摩定位双侧射精管开口的精确位置，发现射精管开口通常位于前列腺小囊开口两侧旁2-3mm位置，双侧射精管开口与前列腺小囊开口构成三角形或直线排列关系。其中呈正等边三角形关系的占44.2％(38/86)，呈倒三角形关系的占25.6％(22/86)，呈横行或斜形直线排列的占30.2％(26/86)。(3)回顾分析7例SVC患者的临床资料、影像学检查结果及内镜手术治疗结果显示:7例SVC在CT(Computed tomography)或MRI下表现为定位于膀胱后方、前列腺上方、偏离中线的盆腔囊性占位，大小约8.3 cm×8.0cm×4.9cm至9.3c m×8.9cm×8.2cm。其中2例单侧SVC伴发先天性同侧肾、输尿管缺如，考虑为先天性发育畸形。另外5例表现为单纯SVC，考虑为后天性射精管道梗阻所致。7例患者均成功实施经尿道内镜下SVC去顶减压及囊壁电灼术，术后病理结果均证实为SVC，未见肿瘤。术后随访显示术前各类不适症状消失，无勃起及射精功能障碍，性高潮快感情况同术前。无膀胱、直肠损伤等严重并发症发生。术后3～6个月复查囊肿显著缩小或消失。
　　结论：精道远端区域解剖结构精细而复杂，尤其前列腺小囊及射精管等结构的解剖特点值得在行经尿道内镜技术操作时特别慎重。MRI对于该区域的软组织具有极好的分辨能力和诊断价值，对于存在可疑的精道远端疾病者如位于盆腔该区域的囊肿，能根据囊肿的定位清楚分辨其来源，并根据囊肿内信号特征改变，判断其性质，对临床确定诊断和制定经尿道微创治疗策略具有重要指导意义。采用经尿道内镜下囊肿去顶减压及囊壁电灼术是治疗精道远端区域相关疾病如SVC的良好选择，较以往开放和腹腔镜手术更加微创和安全。

目录

声明

缩略词表

摘要

第一章 前言

第二章 精道远端区域应用解剖和MRI影像对比研究

2．1 材料与方法

2．2 结果

2．3 讨论

2．4 结论

第三章 精囊囊肿的内镜下微创手术研究

3．1 材料与方法

3．2 结果

3．3 讨论

3．4 结论

全文总结

参考文献

文献综述 射精管梗阻研究进展

攻读硕士学位期间的研究成果及发表的学术论文

致谢